亚低温治疗在心肺复苏中的应用

亚低温治疗在心肺复苏中的应用

张先明

张先明(合肥市蜀山区西园街道社区卫生服务中心230035）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0035-03

【摘要】低温治疗应用于临床已有200多年历史，目前公认亚低温（28℃-35℃）对心肺等重要脏器具有保护作用；60年前低温治疗首次成功应用于心肺脑复苏。但由于低温治疗会引起的并发症较多，故此后有很长时间内无人将低温治疗作为复苏的手段之一进行研究，随着科技发展，亚低温技术的科学合理应用对改善院前心肺复苏术，提高院前心肺复苏成功率有很重要的意义。

【关键词】亚低温心肺复苏术

Mildhypothermiatreatmentinapplicationofcardiopulmonaryresuscitation

ZhangXianMing

【abstruct】Hypothermiatreatmentappliesinclinicaboutmorethan200yearshistory,Atpresentpeoplerecognizesthemildhypothermia(28-35℃)hastheprotectivefunctiontomanyimportantinternalorgansincludingheartandlungs；60yearsagohypothermiaforthefirsttimesuccessincardiopulmonaryandcerebralresuscitation.Butduetohypothermiaforthecauseofcomplicationsmore，Thereforethereisalongtimenoonewillbetreatedasresuscitationatonemethodofresearch，withscientificandtechnologicaldevelopment,thescienceofhypothermiaintechnologytoimprovetherationaluseofcardiopulmonaryresuscitation,andimprovethesuccessrateofcardiopulmonaryresuscitationisveryimportant.

【keyword】mildhypothermiacardiopulmonaryresuscitation

2010年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南明确提出亚低温治疗在院前心肺复苏中的重要作用，多数研究者认为亚低温可以降低脑的氧需，降低谷氨酸盐水平以及氧自由基的生成，还可以降低颅内压，从而减轻脑缺血，改善心肺复苏病人的神经系统功能[1]。本文重点从以下几方面对亚低温治疗在急救心肺复苏中的应用进行总结。

1亚低温疗法的目标温度

目前，国际上将低温分为轻度（33～35℃），中度（28～32℃），深度（17～27℃）和超深度（≤16℃）低温四种，其中轻中度低温（28～35℃）称为亚低温（deuto-hypothermia），机体在亚低温状态下对心脑等重要脏器有明显的保护作用，且无明显副作用，由于28℃以下低温易引起低血压、心律失常等并发症，国内外临床多广泛采用32℃的亚低温用于各种疾病的治疗，取得了很好的效果[2]。

2002年的临床研究认为，将温度降到32.0～34.0℃时，对脑及机体的保护作用最好，而且大量研究也证明了这一点，所以现在推荐低温疗法的目标温度是32.0～34℃，也有研究表明，只要降低温度，不一定非要达到目标温度，也会对患者的预后有重要的价值[2]。在这个问题上，作为急诊急救，现场条件有限，温度很难降到目标温度，所以我们在院前必须做到以降温为主，力求亚低温，并防止进入深低温。

2亚低温治疗的作用机制

一般认为，亚低温主要通过降低糖和氧耗减缓脑低谢从而起到保护作用。在诱导低温过程中，体温每下降1℃脑代谢就降低5%-7%[3]。然而，低温的保护作用不能仅用代谢的变化来解释。许多研究表明，亚低温可以在早期阶段阻止细胞出现凋亡[4-5]，这种作用也体现在亚低温能减轻浅粒体功能紊乱[6]，还包括兴奋性神经递质的下降、细胞内离子浓度的修正。亚低温还能减少自由基的产生，而氧自由基是细胞从损伤向死亡过渡的重要媒介，媒介减少则减慢了细胞凋亡的速度。

国内研究表明：低温可通过减少N-甲基-D-天门冬氨酸受体1的mRNA和蛋白表达，降低阳离子通道通透性，从而减轻脑水肿的形成[7]。还可能通过抑制心脏停搏复苏后脑内谷氨酸的释放或促使其再摄取以减轻其兴奋性神经毒性，从而起到脑保护作用[8]。也有研究表明，灌注低温生理盐水不会造成脑灌注压的下降[9]。

3亚低温技术

确立了目标温度，重要的问题是如何降温，采用什么样的方法和什么样的装置降温。目前国内外学者在降温的方法上都做了大量的研究，采用的方法也是多种多样，总的可分为侵入性降温和非侵入性降温技术两种：浸入性降温技术包括体外循环冷却血液技术、血管内降温、直肠灌洗、腹腔灌洗等；非侵入性降温技术包括冰袋、冰帽、冰毯、酒精擦试等。

由于非侵入性降温技术方法简单，冷却速度缓慢，导致体温波动较大，降温的效果不理想，无法正确评估亚低温的确切疗效，而近来Bernard等进行了一项研究显示，心脏骤停后的患者可以安全地快速静脉注入大量冷液体（林格液和生理盐水），在院前用500～2000ml4℃的冷液体经静脉注入能将体温降低1.24℃,温度降至34.7℃就能够有效改善患者的预后，且无不良反应[10]。有学者用冰毯、冰袋对院前心搏骤停患者进行降温，具有无创、快速、有效、安全等优点，降温速度约为3.3℃/h，并能够维持亚低温状态[11]，这种非侵入性降温技术已在全国多家急救中心开展。

4亚低温疗法的时间点及部位

对于心搏骤停患者，应该在什么时间降温是最佳时机，现在的倾向是越早越好。有报道，在急救人员到达现场时就给予4℃林格液静脉滴注，有助于患者的抢救和预后[12]。也有研究者将降温时间提前到心搏骤停后自主循环前，结果发现提前降温的动物的生存率均显著高于自主循环恢复后开始降温的动物[13]。最近的动物实验研究显示，在复苏的开始阶段即给予亚低温治疗，其自主循环恢复率也有显著提高[14]。

有研究者发现提前降温的动物的生存率和神经系统评分均显著高于自主循环恢复后开始降温的动物[15]。以上实验研究充分说明亚低温治疗的实施时间越早越好，院前急救心肺复苏前即可进行降温疗法。

在降温部位方面，目前研究基本集中在全身性降温治疗，然而心跳骤停和心肺复苏过程中脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官，不论是冰袋、冰帽还是冰毯都可以在急救现场或救护车上进行选择性头部降温，使头部与降温物品直接进行热量交换，可以快速实现脑部低温，达到保护脑功能的目的，因此，研究者认为选择性头部低温治疗是亚低温治疗的最佳部位。

5亚低温疗法的适应范围

亚低温治疗可以在心跳骤停前进行（保护性低温），也可以在心跳骤停缺血期进行（保护性低温），和复苏后再灌注过程（复苏性低温）中进行[16]。亚低温治疗不仅仅局限在心脏骤停患者的治疗，在其他疾病如溺水、缺血性脑病，创伤性脑损伤、肝性脑病、细菌性脑膜炎、心力衰竭等治疗中都有应用，并且证实了亚低温疗法对这些疾病的治疗也取得了良好的效果[17]。

6亚低温疗法的副作用

虽然越来越多的实验和临床研究证明低温疗法对院前心肺复苏患者脑功能的保护有重要疗效，但它也存在一定的副作用，现在已知低温造成的不良影响和并发症有心律失常，凝血障碍、感染、白细胞增多、电解质紊乱以及肌颤[18]。肌颤的发生是低温疗法中最常见的并发症，由于肌肉收缩会产生大量的热量，从而导致患者体温升高，并使总的耗氧量增加，所以在使用低温疗法时要防止肌颤的出现。有研究表明，亚低温疗法可以降低血浆胰岛素水平，诱发高糖血症[19]，这对于糖尿病患者的治疗是需要注意的。

7亚低温疗法的展望

实践已经证明亚低温疗法在心肺脑复苏的治疗中具有重要的价值，亚低温疗法主要益处有①增强机体对缺氧的耐受性；②减缓机体的代谢变化；③抑制机体过度的炎症反应。只要正确的选择病例，掌握亚低温技术，力求目标温度，使用科学合理的亚低温技术，就可以把亚低温的缺点转变成优点。对于那些既有缺血缺氧病程，又有过度炎症反应的病变，亚低温恰恰可以最大限度地发挥其保护作用。

综上所述，在心肺复苏中，亚低温疗法在提高心肺复苏的成功率，改善脑功能的预后，降低致残率方面发挥重要的作用。我们认为，在院前急救过程中把握的基本原则是对于那些心跳骤停患者在心肺复苏时首先要考虑在低温状态下进行抢救，尽可能发挥亚低温疗法的最大功效。院前使用非侵入性降温技术，如：冰毯、冰帽、冰袋等头部降温，具有无创、快速、有效、安全等优点，这种降温技术完全可以在全国较大的急救中心开展，侵入性降温技术如：血管内亚低温治疗由于体温控制准确，易于在院前操作，具有显著的神经功能保护作用，而且无明显不良反应，用于院前心肺复苏术，具有良好的推广前景。

参考文献

[1]万智，WanchunTang.心肺复苏的优先次序、亚低温治疗和复苏后管理进展[J].中华急诊医学杂志，2009,18（1）：8-10.

[2]刘法，于学忠，郭树彬.血管内亚低温治疗在复苏后综合征中的应用[J].中国急救医学，2010,30(6):555-559.

[3]PoldermanKH.ApplicationoftherapeutichypothermiaintheICO:opportunitiesandpitfallsofapromisingtreatmentmodality.Par1:Indicationsandevidence[J].IntensiveCooeMed,2004,30(4):556-575.

[4]YangD,XieP,GuoS,etal.InductionofMAPKphosphatase-1byhypothermiainhibitis,TNF-a-inducedendothelialbarrierdysfunctionandapoptosis[J].CardiovascularResearch,2010,85(3):520-529.

[5]YangD,GuoS,ZhangJ,etal.Hypothermiaattenuatesischemia/reperfusion-inducedendothelialcellapoptosisviaalterationsinopopototicpathwaysandJNKsignaling[J].FEBSLett,2009,583(15):2500-2506.

[6]KimuraA,SakulradaS,OhkuniH,etal.Moderatehypothermiadelaysproinflammatorycytokineproductionofhumanperipheralbloodmononuclearcells[J].CritCareMed,2002,30(7):1499-1502.

[7]孙志扬，李光，孙庆文，等.亚低温对心肺复苏大鼠大脑海马神经元内N-甲基-D-天门冬氨酸受体1表达的影响[J].中国危重病急救医学，2006，18：275-277.

[8]宿志宇，李春盛.低温疗法在心肺复苏中的研究进展[J].中国危重病急救医学，2010，22（2）：119-122.

[9]李承晏，李涛，毛李征.低温生理盐水静脉灌注对局灶性脑缺血兔模型脑灌注压的影响[J].中国危重病急救医学，2004，16：679-680.

[10]KliegelA,JanataA,WandallerC,etal.Coldinfusionsaloneareeffectiveforinductionoftherapeutichypothermiabutdonotkeeppatientscoolaftercardiacarrest[J].Resuscitation，2007,73:46-53.

[11]KimF,OlsufkaM,LongstrethWTJr,etal.Pilotrandomizeddenialtrialofprehospitalinductionofmildhypothermiainout-of-hospitalcardiacarrestpatientswitharapidinfusionof4degreesCnormalsaline[J].Circulotion,2007,115:3064-3070.

[12]KimF,OlsufkaM,CarlbomD,etal.Pilotstudyofrapidinfusionof2Lof4degreesCnormalsalineforinductionofmildhypothermiainhospitalized,comatosesurvivorsofout-of-hospitalcardiacarrest[J].Circulation,2005,112:715-719.

[13]NozariA,SafarP,StezoskiSW,etal.Criticaltimewindowforintra-arrestcoolingwithcoldsalineflushinadogmodelofcardiopulmonaryresuscitation[J].Cirlation,2006,113(23):2690-2696.

[14]MenegazziJJ,RittenbergerJC,SuffolettoBP,etal.InducinghypothermiaduringresuscitationimprovesreturnofspontaneousCirculationinprolongedporcineventricularfibrillation[J].Circulation,2007,116(16):Ⅱ923.

[15]AbellaBS,ZhaoD,AlvaradoJ,etal.intra-arrestcoolingimprovesoutcomeinamurinecardiacarrestmodel[J].Circulation,2004,109(22):2786-2791.

[16]陈娣，李醇文.心肺脑复苏新进展[J]，中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4（11）：900-902.

[17]王国兴，刘凤奎，杨立沛.亚低温治疗的临床应用[J].中国医刊，2010,45（1）：6-8.

[18]VaronJ,AcostaP.Therapeutichypothermia:past,present,andfuture[J].Chest,2008,133:1267-1274.

[19]BernardSA,BuistM.Inducedhypothermiaincriticalcaremedicine:arevicew[J].CritCareMed,2003,31:2041-2051.