β受体阻滞剂在心血管疾病的临床应用

β受体阻滞剂在心血管疾病的临床应用

但东梅

但东梅（四川省眉山市仁寿县第二人民医院620575）

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）15-0025-02

β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。根据其作用特性不同分三类:一类非选择性的,作用于β1和β2受体,二类选择性的主要作用于β1受体.三类也为非选择性的可同时作用于β和α1受体,具有外周扩血管作用.

一.对心率的影响及抗心律失常作用：β受体阻滞剂是一类广谱的抗心律失常药物，首先是通过阻断心肌细胞的钠、钙、硫、及钾外流，稳定心脏电生理。可以阻断中枢β受体，产生中枢介导性保护，降低交感神经张力，起到中枢抗心率失常作用。可以升高心肌室颤阈值，抗室颤、降低猝死。有效地抗交感作用使机体恢复对Ⅰ、Ⅲ抗心律失常药物的敏感性，可通过防止CA的心肌毒性、抗心肌缺血、抗RAAS不良作用以及改善心功能、抗高血压、抗血小板聚集、降低心肌氧化及应激等机制对引发心律失常的心血管疾病病因治疗。

二.对血压的影响及抗高血压作用：β受体阻滞剂阻断肾小球旁细胞β1受体，使肾素释放减少，血管紧张素减少，血管扩张，加上心脏抑制，可导致血压降低。也阻断RAAS系统减少突触后血管紧张素Ⅱ受体的刺激，减弱对外周血管的收缩。通过阻滞去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，减弱对外周血管的收缩，通过以上机制产生降压作用。

三.对充血性心力衰竭心肌的作用：促使衰竭心肌细胞的β受体密度上调。.通过纠正交感支配不均匀造成的心室壁局部异常运动，恢复心肌收缩协调性，改善心肌迟缓性、充盈和顺应性。抑制交感神经介导血管收缩和RAAS系统激活，以及血管加压素释放和继发效应。降低血中儿茶酚胺水平。降低心肌氧耗，乳酸释放以及心脏做功，纠正衰竭心肌中异常的细胞内Ca2+的作用。

四.对冠脉血流量的作用和缺血心肌保护：冠状动脉的扩张主要是通过β受体而引起血管扩张，对缺血心肌的保护，是通过减少缺血再灌注损伤，保护心功能，保护血管功能，防止再灌注心律失常等。

五.对脑、肾、肝和外周血管的作用：β受体阻滞剂对脑血流量的影响不大。可引起肾血流量的下降。普萘诺尔可减少人的内脏和肝血循环，在肝昏迷病人可降低门静脉高压。多数β受体阻滞剂可增加外周血管阻力，是急性心输出量降低后反射性调整的结果。

六.对脂代谢的影响：可引起甘油三酯，低密度脂蛋白及胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇的降低。

β阻滞剂在心血管疾病的应用

一.冠心病之心绞痛：对于无症状的心肌缺血，β阻滞剂为首选药物，其作用优于钙通道阻滞剂；应该首选具有心脏选择性、无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等，采取口服给药，剂量个体化，由小剂量起始，逐渐增量，直到达满意疗效。β受体阻滞剂可用于所有无禁忌的不稳定心绞痛患者.对于心绞痛的药物治疗及二级预防，在缓解心绞痛、降低病死率、减少再梗、预防猝死和心律失常，死亡等方面，β受体阻滞剂均有积极作用。β受体阻滞剂治疗冠心病心绞痛，疗效取决于药物对心率和症状的效应。对于冠心病心绞痛患者，应该掌握静息时心率应减慢到50-60次/分。即使动态心电检测夜间心率在40-50次/分，只要无长R-R间期不必停药。对于没有心率增快的心肌缺血，β阻滞剂仍有必要以及有效。起始剂量要小，只要能够耐受可以逐步缓慢增加，直到出现疗效。

二.冠心病之急性心肌梗死：对于ST段抬高的急性心肌梗死，β受体阻滞剂的即刻效应有减慢心率、降低血压，心肌收缩力和心肌耗氧，减轻胸痛，以及减少镇静剂的使用；阻滞儿茶酚胺的致心律失常作用，以及对心肌细胞代谢的毒性作用；提高室颤阈值和有利的血流重新分布；还具有直接但比较弱的抗血小板聚集和可能的抗血栓形成。β阻滞剂对于心肌梗死的患者具有远期效应，在梗死后期作为二级预防用药。对于非ST段抬高的急性心肌梗死，目前主张常规使用，可降低心肌做功和心肌缺氧，并由于减慢心率而延长舒张期，增加缺血心肌，尤其是心内膜下心肌的灌注。美国不稳定心绞痛和非ST段抬高极性心肌梗死治疗指南建议：没有禁忌证时，应当早期开始使用β受体阻滞剂，高危及进行性静息痛患者，先静脉使用，然后改为口服，中危或低危患者口服。

静脉注射的药物主要有美托洛尔2.5-5mg/min静注，间隔5min可重复给药，总量≤15mg。在心率＜60次／min或收缩压低于100mmHg停止使用。如果末次注射后15min血流动力学稳定，可开始口服25-50mgq6h，2d后减量为25-50mgBid。艾司洛尔0.25-1mg/kg.min静注，0.05mg/kg.min维持，每4min递增，最高维持量≤0.3mg/kg.min。

对于急性心肌梗死的二级预防，β阻滞剂为一级推荐，可以降低急性心梗后总死亡率，心血管病死亡率，猝死及再发心梗。原则上应终身服用。具有β1选择性、脂溶性和无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，能够更为有效地降低一周死亡率，远期死亡率以及再梗死率。

三.高血压：对于β阻滞剂治疗高血压曾经有很大的争议，但大量实验表明β受体阻滞剂在治疗高血压中是有效的，尤其适用于合并心绞痛、心肌梗死后合并快速心率失常、充血性心力衰竭或妊娠高血压的患者。β阻滞剂在降压的同时，具有心脏保护作用。β受体阻滞剂和各类降压药物均可配伍使用.

四.心力衰竭：不是所有的β受体阻滞剂都可以用于心力衰竭的治疗。经过循证医学证实的亲脂性β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等有用。β受体阻滞剂治疗心力衰竭用药的方法。要注意极低剂量起始，每隔2～4周剂量加倍或者加量1/2。各种药物的起始剂量：美托洛尔6.25mg-12.5mg／日；比索洛尔1.25mg／日；卡维地洛2.5-3.125mg／日；布新洛尔3mg／日。治疗的剂量标准不能按照患者的治疗反应而定，而是应该达到目标剂量。剂量可以根据清醒的静息心率来确定，以维持在60次/分为宜，一般来说，不低于50次/分。

五.心律失常：1.室上性快速心律失常无论是窦性心动过速或者是房性心律失常，交界性的快速心律都可以选用β受体阻滞剂。对于房扑和房颤，β受体阻滞剂均为推荐药物。2.室性心律失常有器质性心脏病基础的室速，无论是非持续性室速或是持续性室速，均可以选用β受体阻滞剂。非持续性室速：在针对病因和诱因治疗的基础应用β阻滞剂有助于改善症状和预后；持续性室速：多形室速而QT正常者，先静脉给予β阻滞剂，常用美托洛尔5～10mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。对于特殊类型的室速，如扭转型室速（先天性长QT综合征），无论是否有症状或猝死的家族史，均应使用β受体阻滞剂。

六.其他心血管病β受体阻滞剂也有广泛的应用。主动脉夹层：常联合应用β受体阻滞剂和硝普钠,减少血流对主动脉的冲击,减少左心室的收缩速率以减缓病情进展。在有症状的肥厚性心肌病患者中,β受体阻滞剂是首选治疗,可控制心室率,降低心肌收缩力,使心室充盈及舒张末容量最大化,改善心肌顺应性。β受体阻滞剂用于扩张性心肌病伴或不伴心力衰竭的治疗,可减轻症状、预防猝死和改善预后。LQTS：除非有严重的禁忌证,β受体阻滞剂是当今对有症状的LQTS患者的首选治疗。β阻滞剂还可以用于高动力循环状态。另外，对于孕妇，β受体阻滞剂没有致畸作用的证据，可以持续用至分娩。

四、β阻滞剂应用需要注意的问题：一）禁忌症1.支气管哮喘2.严重心动过缓、房室传导阻滞3.重度心力衰竭、急性肺水肿二）不良反应：1，β受体阻滞剂可引起中枢神经系统不良反应，脂溶性强的药物更为明显如失眠、恶梦等；2，β受体阻滞剂可引起睡眠呼吸障碍；3，对于老年患者可引起情感、认知障碍；4低血糖反应：在糖尿病患者使用胰岛素所致低血糖或由于禁食、使用β受体阻滞剂可造成低血糖的恢复延迟。5，在索他洛尔与排钾利尿剂合用时，可以引起尖端扭转性室速，预防的方法为防止低血钾，改为保钾利尿剂，并注意对患者监测QT间期。

另外，β受体阻滞剂不可突然停药。突然停药可引起“急性撤药综合征”，患者可发生严重心绞痛、心律失常以及心力衰竭恶化，甚至发生急性心肌梗死、猝死。β受体阻滞剂的撤药应该按照激素减量的原则，每2-4天减量1次，在2周内容逐渐减量停用。