在TME解剖理论基础下行超低位的直肠癌保留肛门根治术

在TME解剖理论基础下行超低位的直肠癌保留肛门根治术

熊盾张杨李海燕杨波罗正永夏绍才

熊盾张杨李海燕杨波罗正永夏绍才

（云南省普洱市人民医院云南普洱665000）

【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）44-0074-02

【摘要】目的探讨全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision)即TME术，运用于超低位直肠癌的保肛治疗的可行性及临床疗效。方法对20例超低位DuksB、C期直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果手术过程顺利，术后2例出现吻合口瘘，2例排便控制性较差。随访6-12个月，无一例患者死亡，无局部复发及远处转移17例，1例出现肝脏转移，2例出现局部复发。无1例出现排尿障碍和性功能障碍。结论在TME解剖理论基础下行直肠癌根治术能够降低直肠癌术后复发率、死亡率，减少了传统直肠癌根治术后出现排尿功能及性功能障碍的问题，并为更多的直肠癌患者，解决了保肛的难题，在TME下行直肠癌根治术具有较大的应用前景。

【关键词】直肠癌直肠全系膜切除术超低位保肛

直肠全系膜切除术(totalmesorectalexcision)即TME手术，也称直肠周围系膜全切除术(completecircumferentialmesorectalexcision,CCME)，是1982年Heald等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。在其解剖理论基础下行直肠癌根治术，明显减少了复发率和死亡率，并对盆腔神经丛（pelvicautonomicnerveplexus，PANP）的损伤减到最低，还为更多的患者实现了保肛的愿望。本研究分别从术后复发率、患者存活率、吻合口瘘、术中副损伤等几个方面对其进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

2009年4月～2010年12月，我科共收治超低位直肠癌31例，其中20例选入研究组，男8例，女12例，年龄32～86岁，平均59岁。纳入标准：直肠指检初步诊断为超低位直肠癌，肠镜进一步检查排除近端大肠疾病，取病理活检证实直肠癌，术前分期为DuksB、C期患者，癌肿下缘距离肛缘小于5cm。活检病理诊断：低分化腺癌4例，中等分化腺癌10例，高分化腺癌6例。

1.2随访方法

采用电话、门诊复查、住院继续复查治疗等方式随访。

1.3TME手术方法

开腹经探查确定能行TME根治性切除（TME的手术原则是(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作直肠系膜全切除术。）即行肠系膜下动脉周围淋巴结清除，于肠系膜下动静脉根部结扎离断。清除肠系膜下动静脉周围淋巴结和脂肪组织。靠近腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，直视下用电刀沿盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间进行锐性分离，进入“骶前间隙”。将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤肠段及直肠系膜完整游离，向下直至提肛肌平面。分离“侧韧带”时，应注意避免损伤盆内脏神经和盆自主神经丛。侧韧带内直肠中动脉变异很大，有的甚至缺如，术中不应常规解剖此血管，用电刀分离，一般不需结扎，以免自主神经损伤。

2结果

手术过程均顺利，手术完成时间为150分钟-240分钟，术中平均出血300-1000ml，无1例出现骶前静脉出血，术后2例出现吻合口瘘，均为肿瘤位置过低，手术时间较长，年龄较大，营养状况差的患者，2例排便控制性较差，考虑为肿瘤位置过低，对肛门括约肌或支配神经造成损伤。术后病理直肠系膜内淋巴结清除检出的淋巴结阳性率为20%。随访6-12个月，无一例患者死亡，无局部复发及远处转移17例，1例出现肝脏转移，2例出现局部复发（肿瘤已经侵犯盆筋膜脏层），无1例出现排尿障碍和性功能障碍。

3讨论

传统的直肠癌低位前切除术和腹会阴切除术的局部复发率高，且易发生性功能和泌尿功能损伤，这主要是手术时直肠系膜切除不彻底，损伤了交感和副交感神经所致。而这种损伤往往与钝性分离或侧方切除的程度有关。TME分离直肠系膜时采用剪刀或电刀直视下沿直肠系膜周围的脏壁层筋膜之间无血管区进行，避免了传统手术钝性分离直肠、解剖层面不清晰、容易撕裂系膜或肿瘤而导致直肠系膜残留和肿瘤播散的缺点，降低术后复发率。同时又能注意盆腔自主神经的走行，尽可能的减少手术的副损伤，从而大大地提高了手术效果，改善了患者的生活质量。此外，TME还可以增加保肛率，至少使中下段直肠癌手术肛门括约肌保留率提高了20%［1-2］。广泛切除双侧侧韧带或广泛清除髂内淋巴结，对盆筋膜深面进行彻底分离均容易损伤骨盆自主神经（PAPN），单侧损伤可导致性功能障碍，双侧损伤还可以导致泌尿功能障碍。与常规的直肠癌手术相比，TME手术使患者术后泌尿功能显著改善。传统手术约有50%的患者有性功能的丧失，有些患者盆腔根治性切除后性功能障碍发生率可高达95%，并有相当多的患者同时有泌尿功能障碍。本研究中，非TME组出现不同程度性功能和泌尿功能障碍的比例分别是74.60%（47/63）和34.92%（22/63）；而TME术后60岁以下85%的男性和90%的女性有正常的性功能，泌尿功能往往只有轻度的损伤，可见TME手术明显提高了存活率，也将性功能和泌尿功能障碍降到最低水平。

参考文献

[1]王强，江川，赵桂斌.应用国产双吻合器行直肠癌低位前切除术116例分析[J].中国实用外科杂志,2008,28(11):978-979.

[2]沈琳.结直肠癌治疗研究进展（2008年美国临床肿瘤学会新进展要点）[J].中国实用外科杂志,2008,28(12):1035-1036.