颅脑创伤伴发精神障碍的临床探讨（附86例报告）

颅脑创伤伴发精神障碍的临床探讨（附86例报告）

程先军刘群英

程先军刘群英

(四川省广汉市第二人民医院神经外科四川广汉618300）

【摘要】目的探讨颅脑创伤伴发精神障碍的临床表现及治疗方法.方法回顾性分析我院2006年12月至2012年12月86例颅脑创伤伴发精神障碍的临床诊治情况。结果颅脑创伤伴发精神障碍86例，症状完全消失33例，明显改善42例，治愈好转率87.2%，有9例需长期服药，因抑郁自杀2例.结论颅脑创伤伴发精神障碍的社会危害极大，应早期发现，正确诊断及合理治疗，在脑损伤治疗的基础上，针对精神障碍的不同类型，合理使用抗精神障碍的药物，作好医患沟通，配合心理治疗及康复训练等，对颅脑创伤伴发精神障碍的愈合康复及预后，有积极意义。

【关键词】颅脑创伤精神障碍临床探讨

【中图分类号】R749.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0090-03

Clinicalstudyofcraniocerebraltraumawithdisorder(86casesreportattached)

ChengXianjun，LiuQunying.(DepartmentofNeurosurgery,Thesecondpeople’shospitalofGuangHan,Sichuan,China.sichuanguanghan618300)

【Abstract】objective：Investigatetheclinicalmanifestationandtreatmentofcraniocerebraltraumwithamentaldisorders.Methods：Retrospectivelyanalyzethe86cases’clinicaldiagnosisandtreatmentofcraniocerebraltraumawithmentaldisorderfromDecember2006toDecember2012.Results：In86casesofcraniocerebraltraumwithamentaldisorder,thesymptomsof33casesdisappearcompletely,42ofthemhavesignificantimprovement,therateofrecoveryreachesto87.2%,9ofthemneedtotakemedicineforalongtimeand2casessuicideformelancholia.Conclusion：Craniocerebraltraumawithmentaldisordersisofgreatdamgerforsociety,whichshouldbeearlyfound,correctlydiagnosedandtreated.Basedonthetreatmentofbraininjury,itisimportamtfortherecoveryofcraniocerebraltraumwithamentaldisorderstousetheantibacterialdrugsreasonablyaccordingtotheactualconditionsofeachmentaldisorder,tocommunicatewiththedoctorandtocooperatewiththepsychologicalcounselingandrehabilitationtrainingandsoon.

【keywords】SkullbasefracturesmentaldisorderMakeadiagnosisandgivetreatmenttodiscuss

颅脑创伤伴发精神障碍是指颅脑受外力的直接或间接作用后，引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神异常，是精神活动（认知、情感、意志行为和意识）异常的一组疾病。我院2006年12月至2012年12月共收治颅脑创伤伴发精神障碍86例，根据颅脑创伤伴发精神障碍的临床特点给予相应的治疗，取得了满意的效果，现进行回顾性分析，报告如下：

1、临床资料与方法

1.1一般资料：本组86例，其中男性65例，女性21例；年龄16岁—68岁，平均38.8±岁；致伤原因：交通事故伤52例，摔伤16例，坠落伤12例，打击伤6例。入院时GCS评分：6—8分11例，9—13分39例，14—15分36例。脑损伤部位：额叶损伤46例，颞叶损伤18例，额颞联合伤15例，弥漫性轴索损伤3例，合并下丘脑损伤2例，无明显异常2例。精神障碍出现时间1天—3周。手术治疗21例，65例保守治疗。

1.2精神障碍的类型：本组病例均符合中国精神障碍分类诊断标准第3版[1]（CCDM-3）：①情感障碍42例：表现为情绪不稳定，易怒，易哭，易激惹，冲动，喜怒无常，无端争吵，欣快，淡漠，情感缺失，反应迟钝等[2]。②人格改变28例：焦虑失眠，脾气暴躁，不听劝说，不配合治疗等，不懂礼貌，强词夺理，举止粗鲁[3]。③智力障碍14例：注意力不集中，记忆力，理解力，定向力差或丧失，劳动能力低下，智力衰退，思维贫乏，智能障碍或痴呆；④精神分裂症2例：妄想，幻听，幻嗅，幻视，愚蠢冲动，怪异行为，登高而歌，弃衣而走，攻击，伤人等。

1.3治疗方法：积极治疗原发病，抗炎，防治脑水肿，降低颅内压，活化脑细胞，抗癫痫，支持，对症，防治并发症等。对迟发性颅内血肿、积液、脑积水者酌情手术治疗，本组10例手术治疗后症状得以缓解。抗精神障碍药物的应用情况：出现精神症状后，如：复查CT颅内无特殊变化，那针对不同精神障碍类型给予不同的药物治疗，如烦躁不安及紧张焦虑者给予奋乃静5-10mg，每日3次，或泰尔登25-50mg，每日3次；症状较重者给予氯丙嗪25-50mg，每日3次；对有迫害妄想冲动伤人或自杀倾向者，予以氟哌啶醇2mg，苯海拉明25mg，每12小时1次，如效果不好，可予冬眠灵2号治疗，酌情佐以其他镇静安定药，如地西泮，氯硝西泮，丙戊酸钠等；根据精神症状严重程度随时调整药量及用药时间。

在给予药物治疗的同时作好医患沟通；根据精神障碍的具体类型（分型）给予不同的心理治疗（如支持表达疗法，认知疗法，行为矫正疗法，家庭疗法）及康复训练治疗等。

2、结果

本组86例，治疗后症状完全消失33例，明显改善42例，治愈好转率87.2%，需长期服药并反复发作9例，死亡2例（系抑郁患者，治疗期间跳楼所致）。

3、讨论

颅脑创伤是指由于外部暴力伤及头部导致脑实质损伤的一组临床综合征[4]；随着社会经济的发展，必然导致交通、工伤及其他意外事故逐年增多，颅脑创伤的发生率难以制约地逐年上升。与此同时，颅脑创伤救治医疗技术水平的不断提高及创新，又将以各种类型颅脑创伤患者的救治存活率及疗效水平获得不断的提高，然而，在众多救治成功的患者中，他们的躯体及生活功能可以恢复到基本需要的水平，但精神或心理方面的各种综合征又将是患者与医生们要面临的更为重要的临床诊疗及康复问题[5]。其严重程度、转归和预后在司法精神医学中对伤残评定具有重要意义[6]。

3.1精神障碍的分类及临床特点（根据CCMD-3或ICD-10）:

3.1.1轻度脑损伤后综合征：包括神经衰弱综合征及脑震荡后综合征；前者主要以脑和躯体功能衰弱为主，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，以肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状；后者主要表现为有短暂的意识障碍（﹤30分钟）。头晕、头痛、不适、疲乏、易激惹，抑郁或焦虑，注意力不集中，思考记忆下降，中枢神经系统影像学检查，未见异常。

3.1.2焦虑综合征：包括焦虑症及强迫症，前者是感受危险即将到来时的情绪体验，对威胁的恐惧与担忧。表现为头晕、紧张、焦虑不安、头重脚轻、站立不稳、提心吊胆、怕会死等。后者是指有意识的自我强迫和反强迫，无法控制，无法摆脱；包括强迫观念、强迫行为，如反复洗涤、核对、检查、询问等。患者感到不愉快、甚至痛苦，试图抵抗，但不能奏效。

3.1.3情感综合征：包括抑郁发作及躁狂发作[7]。前者心情低落，表现为闷闷不乐、悲痛欲绝，甚至麻木、木僵，兴趣丧失，有自责、内疚感；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；后者心境高涨，欣喜若狂，易激惹，可出现幻觉、妄想，思维奔逸，自我夸大，语言、活动过多，难以安静，行为鲁莽，不计后果，睡眠少。

3.1.4精神病综合征：包括精神分裂症及偏执综合征。前者表现为精神病性状态，出现思维联想障碍、妄想、幻听、情绪变换不定；出现怪异行为或不当行为，可突发激惹、冲动，或过分愚蠢，非理性表现；后者表现为一个或多个被害、妄想观念，常见为被害、夸大、疑病、嫉妒以及色情内容的妄想等。

3.1.5痴呆综合征：是社会与职业功能严重障碍及智力水平全面下降的结果，是颅脑创伤的最终结局，主要见于优势侧脑损伤的病例。可表现为记忆力下降，情绪性格改变，定向力下降，情感障碍，智能障碍，言语障碍等，可出现失语、失认、失用，或人格改变等。

3.1.6人格改变综合征：是指患者的既往行为模式在脑创伤后逐渐出现显著变化的临床综合征[8]。多见于额叶挫伤，故又称为额叶综合征，也可见于颞叶挫伤者，轻者亲人或熟人才能察觉，重者可显然与以往状况判若两人，主要表现为行为情绪改变，易激惹或冲动，愤怒攻击行为，做事不顾后果，偷窃、说谎等，对事物认识紊乱、多疑、偏执、冥想等。

3.1.7神经心理综合征：包括记忆障碍、注意力障碍及智力障碍综合征。记忆力障碍主要是遗忘速度快，记忆损伤，无即刻记忆、虚构等；注意障碍：是难以集中精力，对噪声敏感，易疲乏，思维缓慢及工作能力下降等；智力障碍：是缺乏表现性思考，不能抓住中心或主要环节，智能水平下降，影响学习和思考等。

3.2治疗：包括药物治疗、心理治疗及康复训练治疗。应早期预防、早期发现、早期治疗[8]。

3.2.1药物治疗：常用药物有：①抗精神病药物：奋乃静或氯丙嗪和氟哌啶醇。奋乃静每日40-60mg，分3次口服；氯丙嗪25-50mg，每日3次口服；氟哌啶醇20-40mg，每日分3次口服。可肌注给药，如奋乃静每次5-10mg，氟哌啶醇5-10mg，1-3次/日。非传统抗精神病药舒必利和氯氮平，舒必利每日200-900mg，分2-3次服。新兴抗精神病药奥氮平每晚5-10mg。

②抗抑郁药：传统药物主要为阿米替林每日75-150mg，氯米帕明每日75-100mg。新兴抗抑郁药：氟西汀（百忧解）每日20-40mg，或舍曲林，每日50-100mg等。

③抗焦虑药：常用有阿普唑仑0.4-0.8mg，每日3次或睡前0.8-1.2mg；劳拉西泮0.5-1mg，每日3次，氯硝西泮1-2mg，每日3次或睡前2-4mg；新兴类抗焦虑药有丁螺环酮10-20mg，每日2次，黛力新早晚各1片。

④情绪稳定药：主要药物有卡马西平100-200mg，每日2次或丙戊酸钠100-200mg，每日2次。

⑤助眠药：常用有阿普唑仑，0.8-1.2mg或氯硝西泮1-2mg；新兴助眠药有佐匹克隆，常用剂量7.5mg及唑吡坦，常用量10mg，每晚一次。

⑥与认知障碍相关的药物：主要有多奈哌齐与胞磷胆碱胶囊，常用量5-10mg，每晚1次，注射用胞磷胆碱100-200mg，每日3次。

3.2.2心理治疗：心理治疗是应用心理学的理论和技术，造成医患之间言语和非言语相互作用来改变患者认知、情绪和行为，从而达到调整心理水平，增强御病能力，消除身心症状乃至改善社会适应，提高生活质量的治疗方法[9]。①支持表达疗法：帮助患者恢复或增强自我调控的能力，促进或提高心理及社会功能。②认知疗法：是通过改变患者对自己、他人及事物的看法和态度来调整所出现的心理情绪问题。通过治疗来改变患者对现实的评价及改变患者的价值观。③行为-矫正疗法：通过学习的方法使其行为获得调整及改变，从而建立健康的行为，恢复或达到心理健康。④家庭疗法：是将患者的家庭视为一个患病整体而进行心理治疗的方法，以帮助患者减轻或消除症状。⑤医患沟通：要透过医患之间的交流与沟通，缓解与消除医患关系中的冲突与矛盾，是既帮助医生又帮助患者很重要的方法。

3.2.3康复训练治疗：在觉醒或催眠状态下，进行听音或发音训练，记忆训练，还可头部物理治疗、音乐治疗、生物反馈治疗；或医疗体育，太极拳等[10]。

心理治疗及综合康复治疗是颅脑创伤性精神障碍不可缺失的治疗方法，面对慢性精神病患者安排参加治疗体育活动外，最主要是通过心理疏导，恢复患者的自信心。刘清梅[11]，根据患者绝望、恐惧感、焦虑、自责、依赖性和自尊心等心理行为改变，将其分为不同的心理行为反应类型，实行个体化心理治疗，取得了良好效果；阮清锋等[12]，通过对100例颅脑损伤所致精神障碍的患者进行对比治疗后，认为对创伤性精神障碍患者一旦诊断明确，要早期、及时、规范治疗即可获得较好的疗效，而能积极进行综合康复治疗，将会取得更明显而确切的疗效。

总之，颅脑创伤后精神障碍是一个不容忽视的问题，是颅脑创伤后严重并发症之一，后果比较严重，但是，随着临床上对颅脑创伤性精神障碍认识的不断提高，以及临床试验不断深入发展，只要神经外科医师在治疗脑器质性损伤的同时，也要对这个问题予以重视，根据病情进行针对性检查，做到早期诊断、早期预防、合理治疗，及时采取积极、有效的治疗措施，将会大大提高治愈率，改善患者预后，减少精神残疾的发生。

参考文献

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