儿童葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的诊治进展

儿童葡萄球菌烫伤样皮肤综合征的诊治进展

邹丽萍1龚放1邓春2

邹丽萍1龚放1邓春2

（1.重庆医科大学附属永川医院儿科重庆402160)

(2.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心重庆400014）

【中图分类号】RA【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）42-0072-02

葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（staphylococcalscaldedskinsyndrome,SSSS)主要由金黄色葡萄球菌引起的以全身泛发性红斑、松弛性大疱以及大片表皮剥脱伴皮肤疼痛或触痛为主要特征的急性感染性皮肤病,主要发病于新生儿和婴幼儿,诊断主要依靠临床表现[1]。本病起病急,进展迅速,由于相对少见误诊率高，出现致命性并发症时可死亡。故熟悉本病的临床特点、正确治疗尤为重要。

1病因及发病机制

凝固酶阳性的噬菌体Ⅱ组金黄色葡萄球菌(主要是71型)产生的表皮剥脱毒素(exfoliativetoxin，ET)作用于表皮的颗粒层导致表皮剥脱是SSSS最主要的原因。ET在皮肤中要达到一定浓度才会导致表皮剥脱,低于该浓度时只引起皮肤微小的裂隙。肾脏对ET的清除能力决定ET在血浆和皮肤中的浓度。新生儿是本病的高危人群，主要由于肾脏发育尚不成熟，清除毒素的能力有限，同时也有人认为是因为缺乏保护性抗体[2]。肾衰、免疫功能缺陷、严重的葡萄球菌败血症是成年人发生SSSS的基础[3]。但SSSS也可发生在没有上述疾病的健康成年人，其中的原因尚需要进一步研究。

2临床表现

新生儿和婴幼儿是SSSS的高发人群，农村地区多见，成年人偶发。过去认为，本病病前常伴有上呼吸道感染或咽、鼻、耳等处的化脓性感染[4]，但近年来大量文献报道，多数患者无明确的诱因[5]。

病初口周或眼周等皮肤皱褶部位出现红斑，然后迅速扩散，累积到颈部、躯干、四肢近端，甚至全身，皮损处有明显触痛，有的伴瘙痒；在红斑基础上产生大小不等的水疱，相互融合成松弛性大疱，大面积表皮剥脱；眼周和口周在发病1～3天内出现渗出结痂，可有大片痂皮脱落，在口周留下放射状皲裂；稍用力摩擦皮肤即出现大片表皮剥脱，露出鲜红糜烂面，即尼氏征阳性，外观类似烫伤；手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱[4]。过去认为本病不累及黏膜[4],并且将此特征与中毒性表皮坏死松解症(toxicepidermalnecrolysis，TEN)相鉴别，但大量文献报道，可出现结膜炎、鼻炎、口腔炎等，提示SSSS也可损害黏膜[6,7]。多数患者有全身症状，包括发热、呕吐、腹胀、腹泻、厌食、神萎等。出现心肌损害时不易被发现，可能被SSSS病情掩盖。本病一般经过1～2周痊愈，不留疤痕。本病儿童死亡率为3%-4%，主要因继发严重败血症、肺炎、坏疽、脓肿等；成人则超过50%,有潜在疾病者甚至达到100%[8]。

3实验室检查

外周血白细胞总数及中性粒细胞百分比显著增加有诊断参考价值。有报道发现，病初期嗜酸性粒细胞百分比出现增高，原因可能有：本身感染引起；金葡菌分泌的毒素引发变态反应[9]。当出现血细胞进行性下降，应怀疑并发嗜血细胞综合征的可能[10，11]。心肌酶谱检查常有异常,肝肾功、电解质大多无特异性变化。本病虽说是金葡菌感染所致，但细菌学检查阳性率并不高[5，12，13]，这可能是院外不规则抗生素治疗[5，13]，也有人认为因本病是毒素导致，而非细菌本身引起的，故血培养为阴性[12]。研究发现皮损处分泌物阳性率依次高于咽拭子/痰培养、血培养[13]，故标本提取的部位也会影响阳性率。同时发现，致病菌中除了金葡菌外，还发现有中间葡萄球菌、表皮葡萄球菌，分析可能原因有：（1）取标本时操作或环境的污染，（2）葡萄球菌菌属的其他细菌也能产生毒素等物质，参与SSSS的发病[13，14]。这尚需进一步研究证实。

4诊断标准

诊断主要依靠典型的皮损表现,结合细菌学检查结果。典型的皮疹特点:首先出现在口周、眼周、颈部、腋下等皮肤皱褶部位的红斑，然后扩散至全身的弥漫性红斑,伴触痛、瘙痒,在红斑基础上发生松驰性大疱,大片表皮剥脱，剥脱后留有糜烂面，类似烫伤样；尼氏征阳性；口周有放射状裂纹[4，14]。病前无特殊用药史，细菌学阳性结果有助于诊断[15]。目前确诊该病需行金葡菌噬菌体分组和ET检测,但此类检查项目尚未用于临床。

5鉴别诊断

5.1TEN又称大疱性表皮松解萎缩型药疹，TEN大多由药物引起,故需明确病前有无特殊用药史，主要发生在成人,皮损多形性,类似多形性红斑,并且仅皮损处尼氏征才阳性;而SSSS尼氏征阳性可发生在看似正常的皮肤，病检有助于鉴别:SSSS为表皮浅层坏死,裂隙位于颗粒层，缺少炎症细胞；而TEN为全层表皮坏死,裂隙位于表皮下,有较多的炎症细胞[15]。

5.2新生儿脓疱病新生儿脓疱病常于出生半月内发病，皮疹以多发性大脓疱为主,疱周有红晕，无大片红斑，可伴高热等中毒症状，因二者表现类似,故有人认为是同病异型[4]。

5.3脱屑性红皮症发病年龄早，首发于会阴、臀部等皱襞处的红斑、鳞屑，逐步累及全身，继以糠秕样脱屑，头皮、眉弓常有黄色油腻厚痂，多伴腹泻和营养不良，部分伴掌跖和指甲改变，没有松弛性大疱，尼氏征阴性，对抗生素无效，病程较长[16]。

5.4湿疹湿疹的皮损表现为多样性，除红斑以外，还以丘疹、丘疱疹为主，无松驰性大疱及大片表皮剥脱。尼氏征阴性。病程不规则，常复发，瘙痒剧烈。

6误诊率高

早期正确诊断是治疗该病的前提。但大量文献报道该病常常被误诊，有文献报道显示误诊率高达60%[17]。误诊原因：（1）发病率0.09～0.13/百万[18]，相对少见，基层医生特别是非皮肤科医生对此病经验不足。（2）首发表现常常为面部红斑，早期缺乏特异性皮损，故较难与上述疾病鉴别。（3）询问病史或查体不够仔细。由于此病死亡率高，一旦误诊，延误治疗，死亡风险也将加大。故提高该病的认识、掌握该病的临床特征及鉴别诊断尤为重要。

7治疗

7.1局部处理按照Ⅱ°烧来处理处理创面,保持皮肤清洁干燥,破损部位用莫匹罗星软膏或阿米卡星喷剂外用,未破损部位用炉甘石洗剂外用。莫匹罗星软膏对金葡菌敏感,搽于皮肤后能透入人体皮肤发挥疗效。出现结膜炎时可外用氯霉素滴眼液及红霉素眼膏。

7.2抗生素足量有效的抗生素是治疗本病的关键。然而，目前发现的耐药菌株越来越常见，有文献报道，金葡菌对青霉素、头孢西丁的耐药率分别为96.2%、23.1%，并且耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株的菌株占到23.1%，而新生儿感染MRSA的病死率高达9.1%[19]。故选择抗生素时最好根据药敏试验，必要时可联合给药。也有报道，可首选耐酶、广谱的半合成青霉素与B-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂或者头孢菌素类，临床证实这两类药耐药率低、疗效好[13]。

7.3皮质激素目前是否使用激素尚无统一意见。国内有学者认为，抗生素治疗同时短期静脉使用皮质激素，可以明显缩短病程和缓解病情[7]；但国外学者认为，皮质激素会加重病情，会增加死亡的风险[20]。目前总体来说，大多数学者不主张合并使用糖皮质激素[21-23],对于糖皮质激素是否有效或者加重病情尚需进一步研究证实。

7.4大剂量丙种球蛋白(IVIG)IVIG的IgG抗体能抵抗细菌、病毒以及其他病原体作用于机体，能迅速提高机体IgG水平，明显增强抗感染能力，达到减轻中毒症状的作用；它能缩短病程，快速缓解皮损症状及疼痛感，从而减少患儿痛苦并且不良反应较小［24］。

8结论

近年来，SSSS发病率明显上升[15，25],这可能与环境污染、抗生素滥用导致细菌毒力增强、耐药性增高等多方面因素有关。虽SSSS发病率相对不高，但其并发症往往为致命性,死亡率高。并且临床上发现越来越多的MRSA，抗生素治疗效果差。因此,掌握其典型皮损特点是早期正确诊断与治疗的关键。同时，研制出适合临床的ET标准检测方法以及有效的抗ET毒素的药物越来越显得重要。

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