阴道残端出血37例临床分析

阴道残端出血37例临床分析

杨奕兰1戴妮2王兰兰2

杨奕兰1戴妮2王兰兰2（1湖北省鄂州市汀祖中心卫生院436053；2湖北省鄂州市二医院436000）

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0174-02

子宫全切除术是临床应用于治疗子宫良恶性疾病的一项成熟技术，但仍存在不可避免的并发症，其中阴道残端出血是最常见的并发症之一，现回顾我们医院近6年来阴道残端出血待病例资料，对其总结分析，报道如下。

1资料与方法

1.1病例资料：2006年7月1日至2012年6月30日6年间共行子宫全切除739例，术后并发阴道残端出血37例（5﹪，出血组）年龄31-78岁，平均（44±15）岁，702例未发生出血（未出血组）年龄27-70岁，平均（40±10）岁。出血时间：早期出血1例（术后48h内），中期出血10例（48h-10d），晚期出血26例（10d以上）。其中16例出现性交出血。出血量：少量出血29例（少于月经量），中等量出血7例（似月经量），大量出血1例（大于月经量）。原有疾病：子宫腺肌症和/或腺肌瘤12例，子宫脱垂10例，子宫肌瘤5例，子宫恶性肿瘤8例，宫颈CINⅢ级3例（该3例术前一周行宫颈锥切术）。合并贫血10例，慢性盆腔炎3例，糖尿病和高血压16例。

1.2方法

1.2.1阴道残端缝合方法：缝合线选用可吸收油涂层的编织聚醇酸纽成的人工合成医用可吸收缝合线。阴道断端前后壁全层锁扣式连续缝合18例、间断或“8”字缝合11例。单层连续缝合后再将阴道前后壁“8”字缝合加固8例。37例中阴道顶全封闭29例，半封闭并放置盆腔引流管8例（引流管术后48-72h拔除）。

1.2.2阴道残端出血的局部处理：早期大量出血病例用凡士林纱布和/或干纱布卷压迫止血，中期出血病例用温生理盐水或0.5﹪甲硝唑液冲洗阴道，残端应用止血剂或/和雌激素喷敷，晚期少量出血病例拆除暴露于阴道残端的缝合线，切除阴道残端息肉。

1.2.3全身状况的改善和治疗：贫血病例术前均纠正贫血后再手术治疗。糖尿病病例在手术前一周空腹血糖控制在＜8mmol/L，高血压病例术前3天血压控制在140-150mmHg/90-100mmHg，术前24h内预防性应用抗生素，绝经或围绝经期病例无雌激素应用禁忌症，术后给予口服尼尔雌醇5mg/月或替勃龙0.125-0.25mg/天×14天。

2结果

1例子宫腺肌瘤合并慢性盆腔炎病例，关闭腹腔后发现阴道残端渗血，用凡士林纱布压迫止血，8小时后阴道出血量增多达350ml，改用干纱布卷紧密填塞压迫出血点48h后取出阴道纱布卷，出血停止。7例术后中等量出血，经阴道用温生理盐水或0.5﹪甲硝唑液冲洗阴道残端，局部应用止血剂或/和雌激素喷敷，换药10d左右出血停止。15例检查发现阴道残端有缝线暴露及脓血性分泌物，拆除阴道残端缝线，局部用庆大霉素或甲硝唑液换药5-7d后出血停止。20例病例检查见阴道残端息肉，行息肉切除术，局部用爱宝疗液敷贴15分钟。20例组织病理结果均为炎性肉芽组织或炎性息肉，其中6例切除息肉后一月，阴道残端息肉复发再次行息肉切除术。所有病例手术完成后10-12天长出院，出院后出现阴道残端出血的病例均门诊治疗，术后随访3月-1年，均全部康复。

3讨论

3.1出血因素

导致子宫全切除术后阴道残端出血因素较多，但主要是由于残端血管结扎不牢固，缝合不严密或缝合线脱落，这种情况的出血主要表现为早期大量出血，术后中等量出血常因阴道残端愈合不良，缝线吸收或局部感染致小血管裸露而有活动性出血。晚期出血最主要原因是感染，肉芽形成，息肉等，呈点滴状出血或为粉色分泌物，有接触性出血。

3.2处理体会

3.2.1早期出血，出血量比较大，无腹腔内出血则应及时做阴道检查，找到出血点做“8”字缝合，本组1例早期出血病例，术毕阴道检查时见阴道顶伤口有渗血，当时没有及时在手术室内予以缝合止血，术后8h出血量增多达350ml，幸好再次阴道填塞纱布卷压迫止血成功。通过此病例我们体会到阴道填塞纱布时要看清出血部位，以一手指先压迫出血点，另一手用卵圆钳将纱布卷准确送到出血部位，紧密填压，效果更好，也有文献报道阴道残端反复出血经压迫、缝合等处理无效而采用血管介入治疗或髂内动脉结扎术。[1]

3.2.2对阴道残端感染出血量不是太多或脓血性分泌物者，可用温生理盐水300ml盛入吊桶内，以塑料管引出，水流不宜直接冲在创面上，应冲在创面下呈一漩涡，冲洗后用棉花球拭净，喷涂止血剂或敷贴雌激素，此法有局部清洁和理疗作用，对促进愈合，控制或使局部炎症消退效果颇佳，一般可在5天左右见效。由缝线等异物引起的阴道残端肉芽应清除异物，阴道残端肉芽、息肉可行电灼术，创面用爱宝疗原液点涂，均不难治愈。

3.3预防措施

3.3.1阴道分泌物的检测及治疗。阴道菌群失调的患者手术后大量的细菌接近阴道残端创面，会造成子宫切除术后的多重细菌感染，有氧菌首先引起感染，当组织坏死，含氧量减少时，则厌氧菌增多，增加组织损伤，因此全子宫切除术前如发现阴道菌群改变、细菌性阴道病和大量的白细胞，应进一步检查可能存在的相关感染。细菌性阴道病是手术后感染的高危因素，对全子宫切除术前的患者进行筛查，并使用甲硝唑治疗有细菌性阴道病的患者是预防术后阴道残端感染出血的必要措施之一。[2]

3.3.2医生能够通过精细的手术技术来减少阴道残端切口出血和感染的发生，缝合组织较松或间隙较大，易引起阴道残端出血，形成血肿或阴道残端裂开，针距过小及线结打得过紧，均可造成局部血运不佳而影响愈合，切口缝合应拉紧适度，合面整齐，平整，无缝隙，不影响血运等手术技巧对预防切口出血和感染极为重要。

3.3.3妇科阴道手术切口愈合与雌激素水平密切有关，雌激素水平低下，粘膜上皮菲薄，表面角化细胞少，抵抗力差，会影响切口愈合。如本文出血组平均年龄明显高于未出血组。因此我们建议对没有雌激素应用禁忌症的围绝经妇女行子宫切除围手术期可适当考虑应用雌激素以预防阴道手术切口出血和感染。

3.3.4重视患者全身状况的改善和治疗。糖尿病和严重高血压患者周围末梢循环差，血液灌注不足，加之手术机械刺激使局部缺氧，抗生素不能很好进入组织，因此，围手术期糖尿病和高血压病与伤口愈合不良、出血、感染有密切关系。此类病人血糖和血压在手术前一周应得到很好控制，糖尿病患者术后应严格检测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量。术前术后营养不良和贫血的患者，应给予积极纠正和治疗。通过感染灶行子宫切除术，可增加术后感染出血的危险，因此，术前应积极治疗感染灶，推迟择期手术时间，如行宫颈锥切的患者应在术后48h内或4-6周后再行子宫切除术，尽管有学者报道行宫颈Leep刀术后再行子宫切除不受时间限制而并不增加术后感染率。[3]

综上所述，为了减少术后阴道残端出血应改善患者术前一般状况，提高手术技巧及彻底止血，术后早期诊断并及时治疗，以减少对患者的危害。

参考文献

[1]石一复.子宫切除术后残端出血及处理[J].中华妇产科杂志，1987,3（22）：175-176.

[2]McElligottKA,HaurileskyLJ,MyersER.Preoperativescreeningstrategiesforbacterialwaginosispeiortoelectivehysterectomy:acostcomparisonstudy[J].AmJobstetGynecol,2011,500:e1-e7.

[3]KimYT,YoonBS,KimSH,etal.Theinfluenceoftimeintervalbetweenloopelectrosurgicalexcisionandsubsequenthysrerectomyonthemorbidityofpatientswithcervicalneoplasia[J].GynecolOncol,2005,96:500-503.