1例回盲部肿瘤并存阑尾周围脓肿误诊分析

1例回盲部肿瘤并存阑尾周围脓肿误诊分析

冯跃红何海军王丽君彭楚鑫

冯跃红何海军王丽君彭楚鑫(解放军五三三医院体检中心B超室云南昆明650224）

【中图分类号】R730.4【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0298-01

首次诊断为阑尾周围脓肿，后确诊为回盲部肿瘤并存阑尾周围脓肿1例，因两病共存，首次诊断出现回盲部肿瘤的漏诊，现分析如下。

1病例资料

患者，女，40岁。首次以右下腹痛两天，加重4小时入院。查体：体温正常，右下腹压痛明显，以麦氏点为著，伴反跳痛，下腹部肌紧张，辅助检查：血白血胞12.4x109/L，中性0.79，余（-）。外院诊断：急性阑尾炎，拟行阑尾切除术，术中发现阑尾周围脓肿形成，未行阑尾切除，术后恢复顺利，痊愈出院。但此后仍有右下腹隐痛不适，术后一月辅助检查：血白血胞9.4x109/L，中性0.65；外院彩超提示右下腹异常混合性回声，多考虑炎性病灶；临床给予抗炎治疗。但腹痛症状时轻时重，大小便正常。术后四月到我院检查，彩超所见：右下腹手术切口下方探及范围约5.3x3.4cm的异常回声区（似与回盲部相连），形态尚规整，周围为低回声，中央可见少量不规则强回声，类似“假肾征”；另于下腹部脐下方可见范围约6.8x2.3cm的条状异常回声区，周围为低回声，中央可见少量液性无回声；上述两个异常回声区可见相连。CDFI：右下腹手术切口下方异常回声区低回声内可见血流信号。提示：右下腹手术切口下方及下腹部脐下方异常回声区声像图（请结合临床，建议进一步检查）。因腹痛加重，伴腹胀、便秘再次入院，无发热、腹泻、脓血便及恶心呕吐等，左锁骨上窝未触及肿大的淋巴结，直肠指诊未见异常。CT及肠镜提示：回盲部占位病变。初步诊断：不全性肠梗阻，考虑回盲部肿瘤可能性大。行腹部探查术，术后病理诊断为高分化盲肠癌。

2讨论

正常阑尾位于右髂窝部，附于盲肠后下端，位置变化较大。因此正常阑尾在超声图像上无特异性而不易识别。其主要是由于粪石、蛔虫、回盲部肿瘤、阑尾扭曲等原因导致阑尾管腔出口阻塞，阻塞后的阑尾分泌液排出受阻及细菌繁殖，导致阑尾组织肿胀、水肿，进而造成阑尾溃疡、缺血、梗死、坏疽[1]。超声检查符合率较高，但也会漏诊，一是患者体型较肥胖，肠胀气干扰明显;二是阑尾位置靠后及声像图不典型所致。我们以为超声诊断急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿符合率较高，而单纯性阑尾炎，超声检查敏感性不高，需引起临床医生重视。通过本例分析，笔者认为首次当患者就诊时，临床不重视全面系统的检查，如果没有想到肿瘤，往往仅满足于一般的常规检查，如血常规等，未进行超声检查，以急性阑尾炎进行手术，术中也未进行仔细探查，遗漏了回盲部的肿块；术后超声提示混合性回声，又单纯考虑为炎性病灶，进行抗炎治疗；直至术后四月患者症状不缓解，出现不全性肠梗阻，彩超及肠镜提示回盲部肿瘤可能，才再次手术，为患者彻底切除病灶。彩超检查具有一定的优势，敏感性高且操作简单、时间短、速度快，便于重复。故在急诊工作中，当遇到急性腹痛及右下腹压痛患者均应常规超声检查右下腹。当超声医师在检查右下腹未见异常或遇肠胀气干扰、体型肥胖者影响诊断时，可改用低频探头及通过一些间接征象，如右下腹肠管聚集、局部肠管扩张积液、腹水、气体多层反射回声等表现，提示阑尾炎可能[2]。同时超声检查还可发现部分回盲部肿块，呈“假肾征”，临床应高度警惕回盲部肿瘤，该患者术后四月彩超提示不仅有“假肾征”，还有另一条状异常混合性回声区，应当考虑到回盲部肿瘤并存阑尾周围脓肿，最后经手术及病理证实最后的诊断。综上所述，超声在检查阑尾周围脓肿上具有重要意义，并可发现部分回盲部肿瘤。回盲部是许多常见病、多发病的好发部位，病种多达20余种，恶性肿瘤是其中主要的疾病。在大肠恶性肿瘤中，回盲部肿瘤的发病率仅次于直肠和乙状结肠而位居第三。因回盲部肠腔较大，疾病早期常无症状或症状轻微，加之回盲部为多种良性疾病的好发部位，临床上极易与其他疾病的症状相混淆而引起误诊。若满足于患者的某些主诉和体征，易忽视了对整个病史的深入了解和对症状体征演变过程及性质的分析；不能认真区别各种回盲部疾病共同表现中的不同点，尤其是回盲部肿瘤与阑尾炎并存时。有典型的阑尾炎症状，大部分患者行单纯阑尾切除术,而遗漏了回盲部及升结肠肿瘤,延误了诊断和手术时间,严重影响了患者的预后。对慢性阑尾炎的诊断应持慎重态度，尤其是年龄在40岁以上者。在行阑尾切除术时，应进行一定范围的探查。阑尾切除术后，又出现右下腹疼痛或原有症状未消失者，应严密观察。对已经怀疑有肿瘤可能或一时不能确诊的病例，要尽早作纤维结肠镜检查，并取活检，必要时尽早剖腹探查。国内报道，结肠恶性肿瘤与阑尾炎并存的发生率占同期结肠恶性肿瘤的6.88%-19.4%。回盲部肿瘤生长速度相对缓慢，最初多生长于肠壁或粘膜下层，故回盲部肿瘤症状出现较晚。国外文献报道右半结肠癌误诊为阑尾炎或阑尾脓肿者为10～22.8%。综合国内杜重实等和张阳德等报道的4组误诊

资料，误诊率平均为43%。出现右下腹症状，可表现为右下腹疼痛。疼痛性质可为隐痛和绞痛。遇到有这样腹痛的病人，医生会首先想到右下腹的常见病阑尾炎。由于肿瘤破溃、毒素吸收、合并感染等原因，既可以表现为右下腹慢性疼痛，又可以呈急性转移性右下腹疼痛，并伴有发热、血像增高，临床上和阑尾炎很难鉴别。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：491-492.

[2]刘巧玲，王兰英，杨高怡.彩色多普勒超声对急性阑尾炎诊断的回顾分析[J].包头医学院学报，2007，23(1)：62-63.