浅议儿童青光眼的诊断与治疗

浅议儿童青光眼的诊断与治疗

宋庆军刘江民王淑芳

宋庆军刘江民王淑芳（山东省安丘市红沙沟中心卫生院,山东262100）

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2015）08-0101-01

儿童青光眼常指18岁以下未成年人患有的原发性或继发性青光眼，占全球未成年人致盲原因的2%~15%，是未成年人盲和低视力的重要原因。虽然从字面上看儿童青光眼是儿童患有的青光眼，但实际上儿童青光眼与成年人青光眼在诊断及治疗等临床工作中均有较大的差异。

一、普及儿童青光眼知识有助于早期诊断社会大众对儿童青光眼相关知识知之甚少，儿童增大的角膜使得儿童眼睛看起来更大更亮，尤其是畏光、流泪、不愿睁眼可能是早期表现，部分家长不会将其与疾病联系在一起。

这使得很大一部分患儿在前来就诊时角膜直径大于14mm，视盘杯盘比0.8以上，视网膜神经纤维层明显变薄，未能在早期接受治疗，治疗效果大打折扣。因此，对社会大众普及儿童青光眼的临床表现和相关知识，能够使家长更早地注意到儿童青光眼的眼部改变，及时就诊，有助于及早进行干预。

二、全面采集病史有助于正确诊断及治疗儿童尤其是婴幼儿患者，由于语言表达能力所限，不能与家人及医生进行有效的沟通，这就要求接诊医生尽可能全面地了解患儿的发病情况。有以下几点需要注意：（1）明确发病年龄。发病年龄不同预后也有较大差别，所需要采取的治疗策略也有差异。需要询问家长发现角膜增大的时间，如果家长难以确定，可以让其找出患儿以往照片，进行角膜大小对比。新生儿角膜直径>11mm或1岁以内儿童角膜直径>12mm都应引起高度怀疑。询问患儿出现畏光、流泪、眼睑痉挛、角膜混浊及结膜充血的时间，综合考虑以确定发病的大致年龄。同时，需要与结膜炎、泪道阻塞等疾病进行鉴别。

（2）询问儿童在出生时有无产钳伤，产钳伤导致的角膜混浊应与儿童青光眼区分。（3）儿童青光眼有一定遗传倾向，因此需要询问有无儿童青光眼家族史，父母是否近亲。（4）儿童青光眼可伴有其他疾病或发育异常，问诊时需注意儿童是否有身体及神经发育迟滞，是否患有白内障，是否因其他疾病使用过糖皮质激素类药物或使用含有糖皮质激素成分的儿童面霜。（5）眼部外伤（包括产伤）、炎症、眼部手术史及糖皮质激素应用史均需详细询问。（6）由于部分儿童青光眼合并其他系统疾病，这就要求其他科室医生，如神经科、皮肤科、产科等记录脑部血管瘤、颜面部血管瘤（Sturge-Weber综合征患者）、产钳伤等情况，并能认识到其与青光眼之间的联系，及时请眼科会诊，及早诊断治疗。

三、儿童患者眼科检查需要技巧儿童青光眼尤其是婴幼儿青光眼患者在临床检查时配合度较差，因此在临床工作中需要一些方法让儿童配合检查。对于婴儿患者，应嘱家长下次就诊前调整婴儿睡眠时间，保证其到达诊室时处于较易入睡的状态，便于在哄其入睡后进行检查。若仍难以入睡或较易惊醒，可适当使用镇静药剂。对于幼儿患者，应在每次接诊时与患儿互动，与患儿熟络后较易进行检查。若患儿仍拒绝检查或较难接触，可采用上述婴儿检查手段。对畏光较重的患儿检查时还可关闭或调暗诊室灯光，使患儿易于睁开眼睛，便于检查。同时，由于儿童患者尚处于生长发育阶段，对检查结果的分析及检查可能造成的影响与成年患者多有不同。（1）眼压测量在儿童患者较成年患者具有更多的不确定性。儿童眼压较成年人低，直至青春期才增长至成年人水平。儿童患者眼压测量也受到多种因素影响，包括配合度、麻醉剂的应用、眼压计的类型等等。因此，眼压增高仅能用于辅助诊断，也不能在随访时作为可靠的病情变化指标。（2）由于婴幼儿患者的配合度较低，术前全面了解患儿病情需要进行全麻下检查，可以较准确地确定角膜直径、Haab纹、房角改变、杯盘比及超声生物显微镜检查等。但是对于儿童患者，麻醉风险较成年人为高，麻醉可能与注意力、语言处理、认知障碍有关，会增加神经发育缺陷的风险。因此，在临床工作中应尽量缩短麻醉时间，减少麻醉次数，以避免可能的相关并发症的发生。（3）对于在视力发育关键期的儿童青光眼患者，需要时刻注意患儿的视力，因为这一时期的异常视觉经验、双眼屈光参差、单眼角膜混浊或术后遮蔽都有可能引起弱视。另外，眼相干光断层扫描检查、视野检查在年龄稍大的患儿可尝试进行，这些数据有助于评估病情进展。

四、儿童青光眼的治疗儿童青光眼治疗的目的在于最大限度地延长患儿高视觉质量生存的年限。儿童青光眼药物治疗效果较差且不能持久，最终往往只能诉诸手术治疗。但儿童患者的如下特点使得手术难度更大、术后并发症更多、手术失败风险更高，这些特点包括：患儿眼球扩大，巩膜薄而软，在术中易发生前房塌陷及后房前移，导致虹膜及玻璃体脱出，术后易产生低眼压等并发症；愈合能力较强使得滤过泡迅速瘢痕化或堵塞青光眼引流管；儿童患者在接受检查时配合度较低，术后滤过泡及引流阀埋入后的不适会降低患儿的配合度，使术后对手术效果的监测更加困难，难以及时针对病情变化做出有效的评估和处理；麻醉风险高于成年人。另外，值得注意的是，滤过手术或引流阀植入术后，眼部外观会发生改变，这对于处于学龄期的儿童心理可能会造成一定的影响。同时，青光眼作为一种慢性疾病，患者需要终生随访和（或）用药，尤其儿童患者，在一生中常需要进行多次手术。一旦确定要进行手术，术式选择时不仅要考虑手术的有效性及安全性，还要考虑对后续手术的影响。目前用于儿童青光眼的手术方式主要有：小梁切开术、房角切开术、Schlemm管成形术、小梁切除术、Ex-press微型青光眼引流阀植入术、小梁切开联合小梁切除术、引流阀植入术等。小梁切开术被认为是先天性青光眼的首选术式，在其他类型的儿童青光眼早期，也可尝试采用该术式控制眼压。

五、重视术后随访及用药依从性无论哪种术式，术后手术成功率均随着时间推移而逐渐下降。

因此，术后定期随访至关重要。（1）医生需向家长交代清楚随访的重要性，与工作单位和学校充分沟通，保证按时随访；（2）在每次随访前，让家长配合调整患儿的睡眠及哺乳时间，以便于检查时能够更好地配合；（3）在每次随访时，尽可能完整收集患儿病情资料，包括眼压、杯盘比、角膜混浊等情况，在患儿能够配合的情况下尽早进行视网膜神经纤维层厚度检查、超声生物显微镜检查及视野检查；（4）除青光眼病情变化外，更重要的一点是关注患儿的视力变化，尽早进行弱视训练，以提高患儿的视觉质量。由于儿童自理能力较弱，术后用药依从性如何完全取决于看护者是否尽责，术后向家长讲明良好的依从性与稳定的眼压在治疗中的作用也是十分必要的。