重症有机磷农药中毒救治体会

重症有机磷农药中毒救治体会

钱军王小丽

钱军王小丽（山东省威海市立医院264200)

【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0387-02

【关键词】有机磷农药中毒问题

笔者总结本院重症有机磷中毒47例，报道如下。

1临床资料

一般资料：按实用内科学中急性有机磷中毒分级，47例均符合经口重症标准。其中男8例，女39例，年龄最小16岁，最大70岁，平均27岁。服后至就诊时间短者半小时，长者11小时，平均4．5小时，入院时昏迷者2例，入院前有肺部感染者1例，有呼吸衰竭者1例，有心肌炎者1例。

2结果

治疗47例，治愈45例。死亡2例(包括1例呼衰患者)，住院日程短者8天。长者19天，平均13．5天。

3讨论

有机磷农药从消化道、呼吸道和皮肤进入机体，经血液和淋巴液循环分布到全身各器官和组织产生毒性作用，主要是抑制胆碱酯酶的活性。人体的胆碱能神经包括运动神经、交感神经节前纤维和部分节后纤维以及副交感神经节后纤维，这些神经受刺激后，在其末梢与细胞连接处释放乙酰胆碱支配器官的运动。在生理情况下释放出的乙酰胆碱在胆碱酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，当有机磷进入机体后与胆碱酯酶结合使其失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱蓄积，从而引起生理功能紊乱，主要作用是：①兴奋胆碱能神经全部节后纤维使平滑肌收缩增加腺体分泌瞳孔缩小、心律减慢、血压下降。②运动神经兴奋可引起肌震颤、痉挛，重时可肌力减弱以至麻痹。交感神经节和节前纤维兴奋使血压升高、心率加快，晚期可致循环衰竭。③对中枢神经系统作用表现先兴奋后抑制，晚期出现呼吸中枢麻痹。

3.1洗胃：传统观点眼药在6小时～12小时以上，洗胃的意义不大。笔者认为，凡是服药者无论其服药长短均应积极洗胃。有报道，1位服药11天后尸检发现其胃肠腔仍有农药气味，这是由于农药中毒后胃肠排空及吸收能力下降，加之毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃。洗胃液以清水为宜，温度保持在30℃～38℃之间，过热可使胃肠局部血管扩张，加快毒物吸收，过凉则使胃蠕动增快，使毒物过早进入肠道，而影响洗胃的效果。洗胃液每次以500ml～600ml为宜，并使患者变换体位或在胃区按摩，以使与毒物充分混合。每次洗胃液过少则与毒物不能充分混合达不到洗胃效果，过多则易进入肠腔而加快毒物吸收。总量不得少于1500ml，以洗出的胃液颜色清亮且无药味为洗胃彻底。在洗胃的同时应给予胆碱脂酶复能剂、阿托品，二者切不可偏废。

3.2胆碱酯酶复能剂的应用：胆碱酯酶复能剂能使被抑制的胆碱酯酶重新恢复其活力，迅速解除烟碱样症状，对毒蕈样症状作用不大．对中毒已久胆碱酯酶老化者疗效不佳。用药应早期足量，在胆碱酯酶老化前达到疗效，一般用药24小时～72小时，不可盲目加大剂量，剂量过大反可抑制胆碱酯酶话性。不能与碱性药物混合，否则可生成剧毒产物如氰化物。用药过程中立慎防该药中毒，如出现中毒症状，应及时停药，并给予大剂量维生素C及对症处理。

3.2抗胆碱药的应用：阿托品应早期、足量，及早达到阿托品化。重度中毒以10mg～20mg每次，10分钟～15分钟重复1次，使其在2小时～4小时内达到阿托品化。早期超剂量的应用阿托品，易致阿托品中毒，不宜采用。阿托品化后，阿托品应逐渐减量或用654-2每天30mg～100mg持续静脉点滴，使之维持阿托品化1周～2周或胆碱酯酶活性恢复正常后停药。切不可骤然停药。以免出现反跳。

3.4补液问题：补液总量以每日3000ml左右为宜，以生理盐水、葡萄糖盐为_主，切不可大剂量输液葡萄糖液，因其分解产物为合成乙酰胆碱，辅酶A的主要来源之一，大剂量输注还可使血中阿托品浓度及有活性的胆碱酯酶被稀释。补液中最好不用ATP，CO-A，因其代谢可生成乙酰胆碱，这无异于为乙酰胆碱生成堆积原料。可适量给予碳酸氢钠，因阿托品在碱性环境中效果较好。另外在用阿托品、胆碱酯酶复能剂的基础上可常规给予甘露醇250ml静滴，每6小时1次，待病人出现阿托品化后逐渐减量至停用，因其可防治脑水肿、利尿，加速毒素排泻，防止血管内溶血，防治肾功能衰竭等作用。笔者在47例中有16例应用甘露醇，取得了良好的效果。

3.5反跳问题：有机磷农药反跳一般发生在中毒后的2天～7天，并且应注意与“中间综合征”鉴别。其发生原因与下列因素有关：(1)毒物清除不彻底可再次吸收；(2)阿托品及胆碱酯酶复能剂用量和维持量不足；(3)大剂输注葡萄糖液；(4)体内电解质、酸碱平衡失调；(5)体内发生严重损害如肺水肿、心肌损害等。另外与农药的种类、中毒的程度，就诊时间亦有密切关系。如反跳发生后可加大阿托品化用量，使之再次达到阿托品化。

3.6预防：加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿乱动。禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。哺乳期妇女最好不接触农药。禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。禁食被农药毒死的牲畜及家禽。发现可疑病人应立即送往医院救治。

参考文献

[1]赵德禄，关里，王汉斌.国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用[J].中华急诊医学杂志，2003.

[2]沈遵堂，赵新源，苏学高，等.急性有机磷农药中毒中间综合征临床分析[J].疑难病杂志，2003.

[3]王质刚，主编.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，2003.

[4]于笑霞，王立新，吕增禄，等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究[J].中华肾脏病杂志，2000.