小儿腹股疝治疗方法现状

小儿腹股疝治疗方法现状

范宏燕董培德杜金郎

范宏燕董培德杜金郎（内蒙古医科大学附属医院普外科010050）

【中图分类号】R726.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0337-01

腹股沟疝是小儿最常见的外科疾病之一。全球每年有超过2000万例的疝手术，我国保守估计每年应该有200万例以上的疝病患者，其中约1/3是儿童[1]。在全球范围内，各种不同年龄段的儿童腹股沟疝发病率从0.8%—4.4%不等，早产儿更可以达30%[2]。我国目前还没有全国性的统计学报道。多年来，小儿腹股沟疝由于缺乏规范化的治疗，许多患儿只能在生活中忍受各种各样的不适和痛苦。

儿童腹股沟疝在所有出生缺陷疾患中排在第一顺位[3]。主要原因是腹膜鞘状突在闭合过程中发生障碍，鞘状突管保持开放状态，一旦有腹腔脏器进入，即会形成腹股沟疝。男孩明显多于女孩，发病率之比约为15:1[4]。又因男孩右侧睾丸下降较晚，故右侧腹股沟疝发生多于左侧，少数为双侧。儿童腹股沟疝的发生是先天性因素（遗传因素）和后天性因素（环境因素）共同作用的结果[5]。

目前国内外学者普遍认为腹股沟疝患儿六个月以后自愈的可能性并不大，大学教科书已经把保守治疗的年龄降到一岁以下。国外有学者认为小儿腹股沟疝一旦确诊，且无明显禁忌症，即可行手术治疗[6]。由于新生儿手术有一定难度，条件允许下可将手术时机选择在出生六个月左右，若经常发生嵌顿者手术时机应提前。大龄儿童均应手术[7]。尽管儿童腹股沟疝发生嵌顿的机会较成人低，但尽早手术仍可避免腹横筋膜的缺损和薄弱，从而避免了内环口和腹横筋膜的修补。手术是治愈儿童腹股沟疝的可靠方法。

儿童腹股沟疝早期手术治疗效果更好，并能降低该病对儿童身心健康产生的不良影响。尽管儿童腹股沟疝发生嵌顿的机会较低，但我国大部分地区医生建议孩子6岁以前接受手术，医疗条件较好的地区手术年龄已能提前到一周岁，许多国家已将小儿腹股沟疝的手术年龄提早到出生六个月。儿童腹股沟疝早期仅需缝合结扎疝囊即可，但时间长了同样会有腹横筋膜的缺损和薄弱，为了降低术后复发率，也同样要做内环口的修补和腹横筋膜的修补。儿童腹股沟疝疝囊高位结扎可选择开放手术，也可选择腹腔镜手术。

手术现状：

（一）开放手术

1.经腹股沟疝疝囊高位结扎术：切开腹外斜肌腱膜，高位结扎疝囊后重建疝环。该术式创伤较大，术后局部肿胀、疼痛明显，患儿通常需要卧床3-5天。经腹股沟小横切口疝囊高位结扎术适用于外环口较小的病例，此法可避免切开腹外斜肌腱膜，而仅行疝囊高位结扎，这样既可保留腹股沟管的正常解剖结构，又可避免上述并发症的发生。

2.经腹股沟疝疝囊超高位结扎术：传统疝囊高位结扎术是在疝囊颈露出腹膜外脂肪处结扎疝囊[8]，而超高位结扎术是在分离疝囊达疝囊颈处见到腹膜外脂肪时，再继续向上分离2-3cm后再结扎疝囊。此法可减少复发。

3.经腹股沟疝修补术：对于一些年龄较大的儿童，因病史较长，内环口较大，并且腹横筋膜不同程度缺损，单纯用疝囊高位或超高位结扎术是不够的，还应对腹股沟管管壁及腹横筋膜进行修补以减少术后复发。鉴于儿童生长发育的特殊生理状况，使用不可吸收的人工材料补片进行修补存在隐患，因补片的无延展性及可能的挛缩会造成术后局部的明显牵拉、异物感及慢性疼痛等。使用可吸收材料的生物补片进行修补可能是今后儿童疝修补手术的发展方向。

（二）腹腔镜手术

按内环口闭合方法的不同分为以下术式：

1.经腹腔内内环口缝扎术：方法一，内环口间断缝合法：于脐部作切口进视镜，左右下腹部作切口，分别置两把操作钳，在腹腔内以带线针从疝环内侧开始作间断2-3个“Z”形缝合关闭内环口，其缝合可靠。方法二，沿疝环边缘行荷包缝合法：采用与上法类似的手术入路，围绕疝环边缘行荷包缝合内环口的方法，主要适用于内环口较小者，直径超过4-5mm的内环口则要再将联合腱与弓状缘缝合，双重缝闭内环口，以免手术后复发。

以上两种术式由于是在腹腔内缝合打结，操作比较繁琐，还有损伤肠管及输精管、精索血管的危险，故目前国内开展此方法的并不多[9]。

2.经腹腔外内环口缝扎术：方法一，提插式内环口缝扎法：腹腔镜下找到患侧内环口，在内环口体表投影处戳孔，先后从同一戳孔处穿入带线针和针钩，与操作钳配合，带线针把缝线带入腹腔，针钩又把缝线从腹腔带出，重复操作，将内环口形成一荷包缝合，在皮下打结关闭内环口。这种内环口缝扎法的主要特点是：腹腔内不必多次缝合和打结，疝内环口缝扎是经腹膜下潜行分离而形成一密闭的环形缝扎方法。手术打结均在腹腔外进行，无需借助腹腔镜器械，因此，简化了腹腔镜手术的操作，缩短了手术时间，易于被掌握和操作，在临床上得到了更为广泛的应用。方法二，荷包缝合法：用带线针在内镜监视下缝好荷包后体外打结，闭合内环口，再将脐正中襞覆盖内环口，用带线针将其缝合固定于腹壁。该术式加强了腹壁，符合生理特点，有高位结扎及脐正中襞双重修复，疝的生理缺陷区会更加牢固，即使结扎线滑脱也不存在复发，对疝环大者更适合[10]。此外，经脐双孔法和一孔法可有效的利用人体自然褶皱，且此处无肌肉及重要血管神经，进腹路径短，手术创伤更小，疼痛更轻，术后恢复更快。但手术时器械易碰撞，操作难度大。

其他术式：如腹腔镜监视下内环口注射组织粘连剂Esposito等[11]。

传统的手术方法常采用平行腹股沟韧带斜切口，切口长，费时，而且由于腹股沟管正常解剖部位的破坏，创伤相对较大，术后易复发[12]。随着腹腔镜技术的发展和不断完善，腹腔镜手术在小儿腹股沟疝治疗方面日益凸显出其优势。腹腔镜手术不需要解剖腹股沟管，不需要剥离精索组织，因此可以有效避免传统手术路径造成的创伤和相应并发症的发生，并因其术中可发现对侧隐匿疝、微创、手术适应症广（治疗斜疝、直疝、复发疝、嵌顿疝均有报道）等优点，使其在临床上得到较为广泛的应用[7]。

儿童处于生长发育的关键时期，疝的发生及其治疗的不当和延误可能对患儿的身心造成不良影响。疝和腹壁疾病专业是普外科十余个专业之一，也是近年来普外科各个专业中发展最快的专业之一。这一前提也为小儿腹股沟疝治疗的标准化进程奠定了良好的基础。笔者相信腹腔镜手术在小儿腹股沟疝治疗方面终会替代传统手术，从而开辟小儿腹股沟疝标准化治疗的新篇章。

参考文献

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[2]GalinierP.BoualiO,JuricicM,SmailN.Focusingofinguinalherniainchildren.ArchPediatr,2007,14:399-403.

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[12]李正，王慧兰，吉士俊。实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.531-535.