15例pilon骨折手术的心得体会

15例pilon骨折手术的心得体会

曾至前

湖南省血吸虫病防治所附属湘岳医院骨科湖南岳阳414000

摘要：目的：探讨Pilon骨折的治疗方法和临床疗效。方法：回顾本院自2014年5月～2015年2月，对15例Pilon骨折的患者进行手术治疗。选择合适的手术时机，延期切开复位应用胫骨远端内侧解剖型钢板内固定，并对所有患者进行预防性植骨。结果：术后随访8～15月，平均11.5月，伤口均一期愈合，所有病例获得骨性愈合，平均愈合时间12.7周（9～16周）。按Mazur评分标准：优11例，良3例，可1例，差0例，优良率93.3%，所有患者无严重并发症。结论：胫骨远端内侧解剖型钢板是治疗Pilon骨折的理想的内固定物，选择合适的手术时机、预防性植骨是取得满意疗效的保证。

关键词：Pilon骨折；骨折内固定术；手术治疗

Pilon骨折是临床常见急症之一。由于胫骨下段血供差、胫骨前方软组织薄弱、骨折粉碎及累及胫距关节面等原因，若处理不当，极易发生创口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合、不愈合或功能障碍等并发症。2014年5月～2015年2月，本院共收治15例Pilon骨折的患者，进行手术治疗，取得了满意的效果，进行回顾分析，报道如下：

1临床资料

11一般资料

本组病例共15例，均为新鲜骨折，男11例，女4例，年龄21～62岁，平均39岁。左侧8例，右侧7例。开放性骨折9例，闭合性骨折6例。致伤原因：车祸伤10例，重物砸伤3例，摔伤2例。

12治疗方法

若为开放性骨折，急诊彻底清创缝合伤口或皮瓣转移覆盖创面，使变为闭合性骨折，石膏外固定并抬高患肢置于牵引架上，如短缩移位明显或伴有骨缺损时需行持续跟骨牵引。常规应用抗生素、脱水消肿等综合治疗。观察10～14d待伤口干燥、局部和全身无感染症状、软组织肿胀消退、张力性水泡干瘪，可见皮肤皱褶后再行切开复位解剖型钢板内固定治疗。伴有腓骨中下段骨折者，先行腓骨外侧切口，以1／3管形钢板或重建钢板固定腓骨骨折。再取胫骨内侧嵴后方约1～15cm处做切口直至内踝（如已行皮瓣转移的部位应避开皮瓣及蒂部），注意勿分离皮下组织，直达骨质，切开并完整剥离内侧面的骨膜，不剥离或少许剥离骨折端前、外侧的骨膜，清除骨折间的组织。粉碎的骨折块使用克氏针或螺丝钉临时固定，使之变为简单骨折并复位，将胫骨远端内侧解剖钢板（美国ZIMMER公司）置于胫骨内侧面，调整钢板位置使之与胫骨远端和内踝贴服，螺丝钉固定，并尽量缝合剥开的内侧骨膜覆盖钢板，形成生理屏障。术中切开时须注意保护大隐静脉和隐神经，尽量避免损伤。所有病例内固定同时行人工骨或自体松质骨充分植骨，充填骨髓空腔及骨缺损区。术后继续应用抗生素、脱水消肿药物、并抬高患肢。石膏外固定2～3周，使足保持中立位或轻度背曲，降低伤口皮肤的张力，伤口愈合后去除外固定开始踝、膝关节功能锻炼。术后定期复查X线片，患肢负重活动时间根据骨折愈合情况决定。

2结果

本组患者获得随访8～15个月（平均11.5个月）。所有伤口Ⅰ期愈合，无皮肤坏死、伤口感染、钢板外露等严重并发症。骨折临床愈合时间9～16周，平均12.7周。根据Mazur［1］等踝关节功能评分系统，从有无疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面进行评分。评分标准为：优>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常3／4；可65～86分，活动时疼痛，步态正常，活动度为正常的1／2；差<65分，跛行，踝关节肿胀，活动度小于正常1／2。按此标准，本组优11例，良3例，可1例，差0例；优良率为933％。

3讨论

Pilon骨折一直是骨折中治疗的难点，该类型骨折为不稳定型骨折，必须依靠手术恢复胫骨的负重力线，并尽量达到坚强、稳定的固定。胫骨下段血供差，软组织薄弱，常常伴有不同程度的软组织损伤，导致伤口感染、皮肤坏死，以及骨折延迟愈合、骨不连及关节功能障碍等并发症发生率较高。人们一直在研究疗效确切的治疗方法。由于骨折远端累及踝关节，无法使用髓内钉固定。持续跟骨牵引后石膏外固定的传统方法对位较差，不稳定易再移位，导致畸形愈合或骨不连。外固定支架并不能使粉碎的骨折块复位及骨折端紧密接触，易发生松动或钉道感染，影响骨折愈合。作者采用胫骨远端内侧解剖钢板治疗Pilon骨折，取得满意效果。该钢板的外形符合胫骨远端的解剖形态，术中无需塑形即能与骨皮质紧密贴合，操作简便，当骨折无法满意复位时也可利用该钢板的解剖塑形作为复位参考，缩短手术时间，有利于术后软组织的恢复。钢板远端均为横向钉孔排列，可以从不同角度拧入多枚螺丝，进行多平面固定，增加了固定的稳定性。此外该钢板具有足够的强度同时大大减小了钢板的厚度和宽度，降低了切口皮肤张力，使伤口易于直接缝合。该钢板近端有足够的长度，可以分散末端螺钉的应力集中。接近关节处钢板厚度变薄并配合独特设计的低平头螺钉，减少了对软组织的刺激。

只要软组织条件允许的情况下，采用胫骨内后缘皮肤切口，可保证胫腓骨两侧切口之间的皮肤有足够的宽度，防止皮肤坏死。胫骨骨折时，胫骨内侧的骨膜往往已大部分被剥离，具备了钢板固定的条件，仅需剥离少许正常的骨膜，而没有必要大面积剥离其余部位的骨膜，保持了胫骨外侧软组织的完整性，对维持局部的血液供应有重要意义，为骨折愈合提供有利条件。此外由于小腿胫前肌群收缩等作用，胫骨的张力侧应在其内侧，将钢板置于胫骨内侧面，可将内侧面的张力转化为压力，符合张力带原则，使骨折端对合紧密，易于维持骨折的复位，促进骨折愈合。由于胫骨内侧软组织薄弱，作者切开皮肤时未过多进行皮下分离，以保证切口周围皮肤的血供，并尽量缝合内侧的骨膜覆盖钢板，形成生理屏障。防止皮肤坏死后钢板直接外露的现象发生。由于本组病例中未包括极严重的软组织损伤，为避免高风险的并发症发生，对于严重的软组织损伤，并有组织坏死倾向的患者，并不建议使用内侧钢板固定。

关于手术时机选择的问题尚有争议［2］。急诊行切开复位内固定，虽有利于治疗骨折，但无法准确判断软组织的损伤情况，并且原本脆弱的软组织能否经受创伤和手术的双重打击?有文献报道急诊行内固定术，创口感染、内固定外露等并发症的发生率高达30％～50％。因此合理选择手术时机，在一定程度上是提高疗效和减少并发症的关键。Rotondo和Scalea［3］等提出的“伤害控制理论”，将骨折治疗分为三阶段进行。早期采用简单、对全身影响小的方法，待局部软组织及全身状况恢复后，最终选择可靠、有效的内固定达到最佳疗效。对开放性骨折，我们急诊采用彻底清创缝合伤口或皮瓣转移覆盖创面，使开放性骨折变为闭合性。所有患者均石膏外固定并抬高患肢或持续跟骨牵引，常规使用抗生素预防感染、脱水消肿等综合治疗。观察10～14d，待全身及局部软组织条件恢复后Ⅱ期行切开复位内固定术治疗。所有病例伤口均Ⅰ期愈合，无感染、无皮肤坏死、钢板外露等并发症发生。因此作者认为对Pilon骨折的患者不必强调急诊手术内固定，选择合适的手术时机可大大降低伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症的发生率。而骨折后等待时间过长将造成术中复位困难，手术时间延长，不利于术后软组织的恢复。因此骨折后10～14d为最佳手术时机，软组织并发症发生率最低。

骨折愈合在于骨折端的稳定和充分的血运，由于胫骨下段血运差，钢板内固定治疗胫骨骨折，骨折延迟愈合或不愈合很常见，Megas［4］等报道胫骨下段骨折不愈合率较其它长骨骨折高10％～30％。许多患者需要进行再次或多次植骨手术。传统方法为等到骨不连发生后再植骨治疗。也有学者认为伤口闭合后四周进行植骨更为明智。但Govender［5］等认为2次植骨手术增加了手术的风险，治疗周期长，不利于早日康复，他们主张对有骨不连倾向的骨折行早期预防性植入骨或人工骨材料，以缩短骨折愈合时间，避免2次手术。刘庆军［6］等也提倡在首次手术时积极植骨。胫骨下段骨髓腔大，松质骨多，骨折易引起松质骨压缩，复位后常形成很大的空腔，充分植骨除充填髓腔空腔外，可有效地恢复胫骨干的长度并间接使骨折端形成紧密接触，有利于骨折的早期愈合。内固定后同时行植骨，符合钢板对侧骨结构的解剖学稳定原则。根据本组病例，所有患者早期充分植骨，均取得骨性愈合，无骨不连发生。作者认为有健康的软组织覆盖的前提下，在内固定手术同时进行人工骨或自体松质骨预防性植骨，可取得满意的效果，大大降低骨折不愈合的发生率。

因此，对于Pilon骨折的治疗，解剖型钢板是理想的内固定物，符合胫骨下段的解剖形态，固定确切可靠。同时选择合适的手术时机、预防性植骨以及术前术后的综合治疗是取得满意疗效的保证。

参考文献：

［1］MazurJM，SchwartzE，SimonSR．Anklearthrodesis：long-termfollow-upwithgaitanalysis［J］．JBoneJointSurg（Am），1979，61（7）：964-975．

［2］蒋卫平，冼伟，杨晓明，等．切开复位内固定治疗pilon骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，13（6）：428-430．

［3］ScaleaTM，BoswellSA，ScottJD，et，al.Externalfixationasabridgetointramedullarynailingforpatientswithmultipleinjuriesandwithfemurfractures：damagecontrolorthopedics［J］.JTrauma，2000，48（4）：613-621.

［4］MegasP，PanagiotopoulosE，SkrivilitakisS，etal.Intramedullarynailinginthetreatmentofaseptictibialnonunion［J］.Injury，2001，32（3）：233-239.

［5］GovenderS，CsimmaC，GenantHK.Recombinanthumanbonemorphogeneticprotein-2fortreatmentofopentibialfractures：aprospective，controlled，randomizedstudyoffourhundredandfiftypatients［J］.JBoneJointSurg（Am），2002，84（12）：2123-2134.

［6］刘庆军，郭林新，林斌，等.内固定治疗胫腓骨下段开放性骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（9）：639-641.