门诊处方不合理用药分析刘克峰

门诊处方不合理用药分析刘克峰

刘克峰

甘肃省庄浪县中医医院甘肃庄浪744699

【摘要】目的：了解医院不合理用药情况,促进临床合理用药。方法：随机抽取我院2014年1～6月门诊处方2136例,对其中不合理用药处方进行统计并分析。结果：不合理用药处方占总处方数的5.9%，主要原因是处方用药与诊断不符，用法不当，同类药品重复用药，药物配伍不当，儿童用药不合理，超剂量用药等。结论：我院存在不合理用药现象,应加强管理。

【关键词】门诊处方；不合理用药；处方分析

【中图分类号】R969.3【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0797-02

处方分析是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。不合理使用药物可造成药物的浪费，增加病人的经济负担，降低药物的治疗效果，增加药物的毒副作用，甚至可能危及患者的生命安全。为此，笔者定期抽查门诊处方,记录不合理用药情况并进行归纳分析。

1资料与方法

对我院2014年1～6月门诊处方进行抽样分析，每周抽取1日的处方，共计2136张，处方样本覆盖了我院门诊各个专科，具有代表性。依据《新编药物学》(第15版)和各药品说明书，对不合理用药类型、处方张数进行统计和分析。

2结果

在2136张处方中，不合理用药处方126张，占总审核处方的5.9%，统计结果见表1。

3分析

3.1药物配伍不合理

3.1.1杀菌药与抑菌药联用这类不合理用药有头孢拉定合并使用多西环素、哌拉西林合并使用红霉素、青霉素合并使用复方新诺明等。多西环素、复方新诺明、红霉素是抑菌药，能迅速抑制细菌蛋白质的合成；头孢拉定，哌拉西林、青霉素等是杀菌药，可在细菌繁殖期时干扰细胞壁合成的作用，这两类药物合用可使杀菌药的作用减弱。庆大霉素合并使用头孢唑林钠，头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素合用，肾损害显著增强［1］。

3.1.2阿托品合并使用胃复安阿托品为M胆碱受体阻滞剂，可松弛胃肠道平滑肌，缓解胃肠道痉挛，减慢胃肠排空；而胃复安是多巴胺受体拮抗剂，可促进胃肠蠕动和加快胃排空，这两类药合用，其药理作用相互拮抗。

3.1.3阿司匹林合并使用依那普利依那普利借助前列腺素释放而达到降压的作用；阿司匹林可抑制前列腺素的合成，对抗依那普利的降压作用。

3.1.4氢氯噻嗪合并使用降糖药氢氯噻嗪能直接抑制胰岛β细胞的功能，抑制胰腺释放胰岛素，减少胰岛素的分泌，使血糖增高；与降糖药合用，则两药作用拮抗。

3.1.5氧氟沙星合并使用西米替丁西米替丁是H2受体阻滞剂，可降低胃液酸度，可使氧氟沙星等喹诺酮类药物的吸收减少，疗效降低。

3.1.6双歧杆菌活菌制剂合并使用环丙沙星环丙沙星等抗菌药物对此类制剂有不同程度的杀灭或抑制作用，因此这两类药物不宜同时使用。

3.1.7法莫替丁合并使用硫糖铝硫糖铝在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面。法莫替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。

3.2给药时间间隔不合理β-内酰胺类抗生素的t1/2短，小于2.5小时（头孢曲松除外），为时间依赖型抗生素，决定其临床疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度的持续时间，每天须多次给药才能维持所需的杀菌浓度，此外该药的抗菌后效应也很短，故该类药物1天应分2～4次给药，以增加药物与细菌接触的时间，充分发挥杀菌效力。喹诺酮类药物为浓度依赖型抗生素，t1/2长，体内代谢慢，其抗菌效果依赖于给药量，而且它们大多数具有抗菌后效应，所以目前喹诺酮类、氨基苷类等具抗菌后效应的抗菌药物，采用1日1次的给药方案［2］。

3.3给药剂量不合理炎痛喜康4mg，2次/天，炎痛喜康的t1/2为45小时，每日只需服药1次即可达到治疗效果，在此处方中每日服药2次，既无必要又容易引起毒性反应。

3.4溶媒选用不合理

3.4.15%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠加青霉素钠临床上以5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化纳注射液作为青霉素钠盐的溶媒的不合理使用比较常见。青霉素钠盐在近中性溶液中比较稳定，在酸性或碱性溶液中不稳定，会使降解加速，疗效降低，过敏反应增加。5%葡萄糖的pH为3.2～5.5，5%葡萄糖氯化纳的pH为3.5～5.5，均偏酸性，应选用0.9%氯化纳注射液（pH4.5～7.0）做为溶媒。

3.4.2红霉素乳糖酸盐加0.9%氯化钠红霉素乳糖酸盐用0.9%氯化钠直接溶解会生成胶状物沉淀；如果将粉针溶于注射用水中，再加至0.9%氯化钠中，则溶液澄清。在实际中有不少注射用粉针在配制时需用特殊的溶剂溶解，应使用这些药品包装中配备的专用溶剂溶解，不要擅自用其他溶剂替代。

3.5剂型使用不合理

3.5.1成人剂型用于儿童由于供应儿童规格的药物剂型较少，临床医生为了便于儿童服药，常常将成人剂型的剂量减少供儿童服用，这种做法存在分剂量不准的问题；另外一些药物并不适合分开服用，如红霉素易受胃酸破坏且对胃有刺激性，故常常制成肠溶片，如过分开服用，则在胃内受到胃酸的破坏，增加了对胃的刺激性而且降低疗效；芬必得等缓释胶囊，囊内包含有不等速释放的若干成分，分剂量用于儿童，药物颗粒难以均匀分布，达不到缓释的效果。

3.5.2口服片剂用于阴道给药妇科治疗阴道炎常常使用制霉菌素片，甲硝唑片，红霉素肠溶片阴道给药。阴道环境不同于胃肠道，阴道的pH在4～5之间，口服片剂在阴道内崩解速度慢，生物利用度低，比如红霉素肠溶片在此生理环境中几乎不崩解，最终以药物原型的形式随阴道分泌物排出体外，达不到治疗的目的。临床上应选用栓剂、泡腾片剂等适合的剂型阴道给药，以取得最佳的疗效。

3.6用法和用量不合理不合理处方中用法错误常见外用药内服，内服药外用，和超大剂量用药。分析原因大多属于医师误写，但潜在的危害性很大。例如临床上常用复方氨基酸维持正氮平衡，但使用方法常常错误，先输氨基酸后输葡萄糖，甚至不输葡萄糖，这样氨基酸输入人体后被当作热能消耗，而非用于蛋白质的合成，起不到维持正氮平衡的作用，正确的用法是先输葡萄糖再输氨基酸。

3.7处方用药与临床诊断不符流感、上呼吸道等感染使用抗生素治疗，这类疾病常是病毒感染，使用抗生素无治疗作用，而且易造成细菌耐药。

3.8哺乳期妇女用药和儿童用药不合理

3.8.1儿童选用胃复安20岁以下的青年和儿童使用胃复安，易出现运动障碍等锥体外系副作用，因此应慎用。

3.8.218岁以下未成年人服用喹诺酮类药物喹诺酮类药物对软骨的生长有影响，可使未成年人支重关节的软骨受到侵蚀，而且易发生中枢神经系统的不良反应，因此18岁以下未成年人慎用此类药，12岁以下儿童禁用。

3.8.3儿童选用氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物对耳、肾的毒性较大，加上儿童肾小管分泌及重吸收差，肾小管泌酸能力低，尿液pH值高，从而影响碱性药物排泄，更易导致氨基糖苷类药物蓄积中毒，因此主要经肾排泄的氨基糖苷类药物应尽量避免用于儿童。

3.8.4哺乳期妇女用喹诺酮类、氨基糖苷类药物此类药物在乳汁中含量较高，对婴儿会产生严重的副作用。

3.9合并用药品种过多联合用药在某些情况下是必要的，但药物性质各异，联合使用不当往往会引起各种不良反应，严重时可导致死亡。联合使用5种以下的药物时，发生不良反应为4.2%；联合使用20种以上的药物时，发生率可上升为45%［3］。因此，应避免不必要的联合用药。

4讨论

根据以上分析，我院门诊处方存在不合理用药的问题，一方面说明了部分临床医生对药物的临床应用掌握不够全面，另一方面说明了药房调剂人员对不合格处方的判断能力有限，未能严把处方审核关，业务能力有待提高。

为了保障患者用药安全，针对门诊出现的不合理用药现象，建议采取以下措施：（1）排除医药代表对临床用药的干扰；（2）对不合格处方的医师给予一定的经济处罚；（3）加强医师的业务学习，提高用药水平；（4）门诊药师提高业务能力，认真审核处方，做好用药交代。

不合理用药的存在威胁着患者的身体健康，同时也是医患纠纷的隐患。开展对不合理用药的分析，意义在于促进医师合理用药，提高药房调剂人员的审方能力，建议药师加强与医师之间的交流合作，尽量减少和避免不合理用药的发生。

参考文献：

[1]曲芬，姜素椿.喹诺酮类药物的软骨毒性［J］.中国临床药学杂志，1998，7（6）：316

[2]赵军.抗生素后效应［Ｊ］.中国药事，2003，17（8）：515-516

[3]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.第十五版.北京：人民卫生出版社，2003：38.