心绞痛误诊分析

心绞痛误诊分析

韩荣晶李欣王凤娇

韩荣晶李欣王凤娇（黑龙江省鹤岗市人民医院154101）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）41-0051-02

【摘要】目的心绞痛在临床上误诊率相当高，主要是将不典型心绞痛误诊为其他系统疾病，或将一些非心肌缺血造成胸痛误为心绞痛，其误诊原因为：①询问病情不详细。②体检不认真。③没能正确认训心电图。

【关键词】心绞痛胸痛心电图

心绞痛是冠状动脉硬化，狭窄和（或）痉挛，心肌发生急剧而短暂缺血缺氧而引起的一个临床综合症，其典型的临床特点是胸骨后压榨性疼痛，可放射到左肩和左上臂内侧等部位，经休息或含化硝酸甘油一般可迅速缓解。临床上根据典型发作病史结合年龄和其它冠心病易患因素，心电图等一般可确诊，但也有少数心绞痛患者发生误诊，主要是将不典型心绞痛误诊为其他系统疾病，或将一些非心肌缺血造成的胸痛误诊为心绞痛，为了提高心绞痛确诊率，现就其误诊原因分析如下：

1询问病史不详细

一份全面系统的优质病例对50％以上疾病作出初步诊断或提示诊断。在询问病史时要特别注意疼痛部位、持续时间、诱发及缓解的因素。通过病史询问排除一些非心肌缺血造成的胸痛。如心脏神经官能症多表现为心前区刺痛与体力活动无关，常伴心悸及叹息样呼吸，且有焦虑、易倦等神经官能症表现；胸膜炎引起胸痛与呼吸明显相关，深吸气时加重，自发性气胸多有连续咳嗽，或突然用力等诱因，胸肌劳损、颈椎病等肌肉骨关节疾患常因肢体活动而诱发；返流性食管炎患者常感“返酸”、“烧心”含化硝酸甘油不缓解，但需指出对病史评价结合患者的年龄性别及有无危险因素等综合考虑。同样的心绞痛病史。对中年以上的男性有确诊价值，对年轻女性则确诊意义不大。过分拘泥于典型病史也会漏诊一些不典型的冠心病病患者。一部分心绞痛患者并不感到胸痛，而只感到阵发性胸闷。因此凡遇到阵发性胸闷因劳力而诱发，经休息或服用硝酸甘油可缓解，均应疑及心绞痛，还有一部分心绞痛患者胸痛可在休息时发作，持续时间长，对硝酸甘油治疗效应减弱，此时切勿因症状不典型而漏诊。

2来进行认真体检

体检对心绞痛诊断价值不大。但可排除非冠心病性胸痛。如肋软骨炎时肋软骨处有压痛，肋间神经痛沿肋间冲经分布，在肋骨旁，腋中线及脊肋脊柱旁有压痛点，自发性气胸查体时可有气胸体征等。一些非冠心病性心源性胸痛如二尖瓣脱垂。主动脉病变等在体检时均有重要发现。

3没能正确使用心电图

心电图阴性不能排除冠心病，心电图出现ST-T改变可见于许多非心肌缺血疾病，判断时密切结合年龄、性别，易患因素及临床表现等全面考虑。

所以对每一位可疑病人都应详细询问病史，全面而有重点的进行体检，排除心外疾患及非冠心病性心源性胸痛，提高心绞痛的确诊率。

4讨论

临床新出现或恶化的心肌缺血症状表现(心绞痛、急性左心衰竭)或心电图心肌缺血图形。无或仅有轻度的心肌酶(肌酸激酶同工酶)或肌钙蛋白T/I增高(未超过2倍正常值)且心电图无ST段持续抬高。在做出诊断之前需注意以下几点：①应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确性。②心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化有诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图，动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时T波直立，发作后T波恢复原倒置状态则称伪性改变(假性正常化)；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波倒置，在排除非Q波性心肌梗死后结合临床表现也应考虑不稳定型心绞痛的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但(1mm时，仍需高度怀疑患本病。③不稳定型心绞痛急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查应在病情稳定后进行。

除了没有诊断心肌梗死的明确心电图和心肌酶学变化外，目前应用的不稳定型心绞痛的定义应根据以下三个病史特征作出：①在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐恶化的心绞痛(程度更严重、持续时间更长或发作更频繁)。②新出现的心绞痛(通常在1个月以内)，轻度的劳力活动即可引起心绞痛。③在静息和很轻度劳力活动时即出现的心绞痛。

临床上根据心绞痛的严重性和稳定程度分为不稳定型心绞痛和稳定型心绞痛。目前定义为不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。有学者认为除了稳定的劳力性心绞痛为稳定型心绞痛外，其他所有的心绞痛均属于不稳定型心绞痛，包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、卧位型心绞痛、夜间发作的心绞痛、变异型心绞痛、梗死前心绞痛、梗死后心绞痛和混合型心绞痛。如果劳力性和自发性心绞痛同时发生在同一患者身上，则称为混合型心绞痛。不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死共同构成急性冠脉综合征。两者是在病因和临床表现上相似，但严重程度不同而又密切相关的两种临床综合征，其主要区别在于缺血是否严重到导致足够量的心肌损害，以至于能检测到心肌损害的标记物肌钙蛋白(TnI、TnT)或肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平升高。如果反映心肌坏死的标记物在正常范围内或仅轻微增高(未超过2倍正常值)，就诊断为不稳定型心绞痛，而当心肌坏死标记物超过正常值2倍时，则诊断为NSTEMI。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社,1997，1231-1234.

[2]叶任高,陆再英.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,274.

[3]杨新春,邹阳春,王乐丰.急性冠脉综合征基础与临床.北京:人民军医出版社,2003,364.