基层医院肺动脉栓塞诊治现状分析

基层医院肺动脉栓塞诊治现状分析

周冬生

周冬生（开封县中医院河南开封475100）

【摘要】目的探讨肺动脉栓塞(肺栓塞，pulmonaryembolism，PE)的临床特征及基层医院PE的诊治现状。方法回顾性分析15例PE患者的一般情况、内科治疗及转归。结果治愈3例，好转7例，无变化1例，死亡4例，总有效率66.7％。结论提高基层医院医生对PE的诊断意识及诊断水平，仔细、全面地采集病史及体格检查，充分利用有限的检查手段，早期发现、早期诊断并积极治疗是挽救PE患者的重要保证。

【关键词】肺栓塞临床特征内科治疗

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0013-02

在美国PE是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。近年来在我国PE住院例次呈逐年递增趋势。基层医院对PE由于缺乏足够的认识和检查手段，致使误诊、漏诊颇多[1]，需引起临床医生的高度重视。现对我院15例PE患者诊治现状进行分析、探讨。

1临床资料

1.1一般资料

2006年1月至2012年3月我院共收治PE患者15例，其中男性11例，女性4例，平均年龄65±16岁。基础疾病：慢性阻塞性肺疾病2例，肺癌1例，红斑狼疮1例，2型糖尿病1例，剖宫产术后1例，前列腺电切术后1例，骨盆、下肢骨折3例，下肢深静脉血栓形成2例。无基础疾病2例。本组15例患者中2例误诊为急性冠脉综合症，1例误诊为重症肺炎,1例误诊为难治性心力衰竭，本组资料中误诊病例最终被确诊。

1.2临床表现

呼吸困难10例，胸痛6例，晕厥3例，咯血1例，咳嗽4例，烦躁不安、甚至濒死感2例，呼吸>20次／min13例，心率>100次／min14例，体温>37.5℃6例，血压>140／90mmHg10例，血压<90/60mmHg3例，发绀6例，颈静脉充盈3例，肺部可闻及啰音8例，P2亢进、心脏杂音7例，下肢浮肿3例。

1.3辅助检查

15例病人均行血气分析检查，PaO2<80mmHg12例，PaCO2<35mmHg8例。

15例均行心电图检查，SⅠQⅢTⅢ2例，右束支传导阻滞3例，ST-T缺血样改变6例，急性心梗图形3例，室上性心动过速1例。

13例行胸片检查，肺实质病变4例，区域性肺血管纹理纤细、稀疏、肺野透亮度增加3例，典型肺梗死征象（基底部与胸膜相连,尖端指向肺门楔形阴影）1例，肺不张2例，胸腔积液1例，胸片检查正常2例。

13例行经胸超声心电图检查（TTE），右心、肺动脉主干或其分支内直接发现栓子2例，出现右心室扩大，室间隔左移，左室由椭圆形变为“D”字形，肺动脉压增高等间接征象4例，仅出现三尖瓣反流5例，心包积液1例，正常1例。

11例行CTPA或（和）肺通气/灌注显像检查确诊。

1.4治疗方法

15例PE患者均常规监测呼吸、血压、心电及血氧。4例给予溶栓治疗(尿激酶2万U/kg,2h外周静脉滴注)，之后肝素序惯治疗(18U／kg?h)，使APTT延长至正常值的1.5～2.5倍。其他11例仅给于抗凝治疗，其中5例应用肝素，首剂负荷量80U／kg,继之18U／kg?h微量泵维持静滴；6例应用低分子肝素钙（商品名：速碧林)4100U～6150U，q12h皮下注射，4d后加用华法林2.5～3mg/d，两者重叠应用待INR达治疗水平（INR2.0～3.0）2d后停用肝素或低分子肝素钙。同时给予对症治疗，如吸氧、止痛、维持血流动力学稳定、预防感染及治疗并发症等。

2结果

15例患者中，死亡4例，其中1例系前列腺电切术后3天下床如厕后猝死，休克为首发症状2例血流动力学持续恶化死亡，肺癌1例合并心力衰竭死亡，治愈3例，好转7例，无变化1例，总有效率66.7％。溶栓后出现上消化道出血1例，给予对症处理后出血停止，抗凝过程中发生血尿2例，调整抗凝剂用量后血尿停止。

3讨论

肺动脉栓塞指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[2]。其临床表现多样，主要取决于肺血管床堵塞的数量、发生的速度和程度以及心肺的基础状态。PE患者分布在临床多个科室，临床症状和体征缺乏特异性、敏感性，出现呼吸困难、胸痛、咯血等肺梗死三联征的不足1/３，加之基层医院医生一般认为PE发生很少，在初诊时很少考虑本病，极易发生误诊、漏诊。在怀疑PE的病例中，90%是根据临床症状，仅10%是因为X线胸片和螺旋CT检查发现高度提示PE的放射影像学所见才被怀疑的[3]。本组病例临床表现典型肺梗死三联征的仅1例，心电图表现SⅠQⅢTⅢ的2例，胸片表现典型肺梗死征象的1例，TTE右心、肺动脉内直接发现栓子的2例。基层医院由于不能进行肺动脉造影、肺通气/灌注显像等特异性较高的检查，因此仔细、全面地采集病史和充分利用心电图、胸片、血气分析、超声心动图、CT等检查对PE的早期诊断尤为重要。对于存在PE危险因素如手术、创伤、慢性心肺疾病、肿瘤、卧床制动、妊娠及分娩等，一旦其出现下列临床症状和体征时应考虑有PE的可能[4]：①突发性呼吸困难（其发生率为84%～90%）、胸痛（88%）、咯血（30%）；①原因不明的急性左心衰竭、休克；①肺动脉瓣区收缩期杂音及第二心音亢进。PE一经确诊，应积极进行治疗，未经治疗的急性肺栓塞病死率高达30%。PE的栓子99%为血栓性质[5]，因此PE的药物治疗主要包括抗凝、溶栓及对症治疗。抗凝是治疗PE的基础，只要临床上高度怀疑PE，如无抗凝禁忌症，应尽早开始抗凝治疗。对伴有休克或低血压的PE患者如果没有溶栓禁忌症，应给予溶栓治疗，溶栓后应继续给予抗凝治疗，防止复发。溶栓和抗凝治疗应个体化，其最重要的并发症是出血，本组溶栓后出现上消化道出血1例，抗凝过程中发生血尿２例，给予对症处理后出血停止，无一例大出血。

总之，提高基层医院医生对PE的诊断意识及诊断水平，仔细、全面地采集病史及体格检查，充分利用有限的检查手段，早期发现、早期诊断并积极治疗是挽救PE患者的重要保证。

参考文献

[1]张红璇，詹如冰，赵国江等.肺栓塞诊断及治疗分析[J].中华急诊医学杂志，2003,12（9）:625-626.

[2]蔡如升.肺栓塞的病因、病理及病理生理改变[J].中国循环杂志，1998,13（3）：129.

[3]柳志红.肺动脉栓塞[M].北京：科学出版社，2004,46.

[4]胡华成.肺血管堵塞：警惕肺栓塞和肺梗死的发生[J].中国实用内科杂志，2000,20（3）:133.

[5]王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成[M].北京：人民卫生出版社，2001,13.