急性冠脉综合征患者服用氯吡格雷临床预后分析

急性冠脉综合征患者服用氯吡格雷临床预后分析

李锐党群

李锐党群（天津中医药大学300100）

【摘要】目的：探讨了解急性冠脉综合征患者长期服用氯吡格雷和临床预后的关系;同时评价长期服用氯吡格雷对改善急性冠脉综合征患者临床预后的安全性和有效性。方法：回顾性分析2005年6月至2006年6月在我院住院治疗的338例Acs病人。其中93例患者在出院时单用阿司匹林;245例患者在出院时联合应用阿司匹林和氯吡格雷，其中127例患者6一12月后停用氯吡格雷，其余118例患者继续长期联合服用氯吡格雷和阿司匹林。根据患者服药情况分为阿司匹林组、二联1年组和二联2年组。平均随访24个月，观察各组出院后1年时、2年时一级终点(心血管性死亡、非致死性心肌梗死及卒中)和出血(主要出血、次要出血、轻微出血)的发生率。结果：与阿司匹林组比较，二联1年组和二联2年组患者在出院后1年时心血管死亡率显著降低；心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中联合终点显著下降。与阿司匹林组比较，二联1年组和二联2年组患者在出院后2年时心血管死亡率显著降低，非致死性心肌梗死和卒中的发生率均无显著差异，联合终点显著下降。主要出血、次要出血、轻微出血，各组间比较无显著差别。结论：:对于急性冠脉综合征患者，在阿司匹林等治疗的基础上长期使用氯吡格雷可以降低患者的死亡率。连续服用氯吡格雷2年的患者比仅服用1年的患者死亡率有下降趋势，但无统计学意义，同时不增加严重出血风险。

【关键词】急性冠脉综合征；氯吡格雷；血小板；血栓弹力图

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）07-0457-03

急性冠状动脉综合征(acuteCoronarySyndromeS，ACS)是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂触发血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉为病理基础的一组临床综合征。ACS包括不稳定型心绞痛(unstableangina，UA)、ST段抬高的急性心肌梗死(STsegmentezevati。ninfarCtion，STEMz)、非ST段抬高的急性心肌梗死(non一ST一Segmentelevati。ninfarction，NSTEMI)。近年来人们对ACS的病理机制研究中发现血小板黏附、活化和聚集是动脉内血栓形成的始动因素之一，在动脉粥样硬化的进展和心血管事件的发病中起着关键性作用。因此，抗血小板己成为减少临床事件治疗的重点。尤其随着循证医学的发展，大量的临床试验结果为抗血小板治疗策略的逐步更新和完善提供了越来越充分的依据。

氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类衍生物，可选择性抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板膜受体结合，直接导致与之偶联的糖蛋白GPllb/IIla受体构象改变，纤维蛋白原无法与糖蛋白GPllb/IIla受体结合，不可逆的抑制血小板聚集。作为一种新型的抗血小板制剂，目前已经广泛应用于急性冠脉综合征和PCI术后治疗。氯吡格雷联合阿司匹林治疗作为目前PCI术后抗血小板治疗的标准方案［1］，其疗效和安全性在CURE和CREDO等大规模随机临床试验所证实。CURE试验［2］证明了在非ST段抬高的急性冠脉综合征患者加用氯吡格雷的长期益处;CREDO试验［3］证明了在冠脉介入治疗患者中的长期获益。既往临床氯吡格雷的疗程较短，一般控制在12个月以内;目前部分学者又提出更长期(>12个月)的使用氯吡格雷可能使急性冠脉综合征患者进一步获益。然而氯吡格雷对急性冠脉综合症患者长期预后的影响不明，特别是大于l年以上连续长期联合服用氯吡格雷和阿司匹林对临床预后和不良事件发生的影响不明。

氯吡格雷联合阿司匹林治疗的抗血小板聚集作用和降低急性冠脉综合征的发病率、死亡率的作用在大量的循证医学研究中已得到证实。然而，既往的一些临床研究也发现，大约5%一30%的患者在得到标准的阿司匹林和氯吡格雷治疗后并不能获得充分的血小板抑制率［4］［5］［6］。部分学者因此提出氯吡格雷抵抗的概念。同时，过量服用抗血小板药物也增加出血的风险。

因此，首先我们通过回顾分析比较了急性冠脉综合症患者长期联合使用氯吡格雷和阿司匹林治疗与单用阿司匹林治疗，1年后停用氯吡格雷继续使用阿司匹林的标准治疗的远期疗效和安全性。为临床抗血小板治疗方案的选择提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

1.1.1病例来源。2005年6月~2006年6月在我院住院治疗确诊的338例ACS患者，入选病人诊断均符合ACC/AHA2002不稳定性心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南和2004年ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南［7］、［8］，其中不稳定性心绞痛125例，非ST段抬高型心肌梗死115例，ST段抬高型心肌梗死98例。

1.1.2STEMI诊断标准。缺血性胸痛的临床病史，持续性胸痛大于30分钟;心肌血清标记物浓度要求肌酸激酶(CK)及其MB型同工酶(CK一MB)超过正常值两倍或/和肌钙蛋白高于正常值;心电图表现为以下任一情况:持续的相邻两个肢体导联ST段抬高≥lmm；相邻两个胸导联ST段抬高≥2mm;新发生的左束支传导阻滞。

1.2USTEMI/UA诊断标准。缺血性胸痛的临床病史，持续性胸痛一般少于30分钟;心电图的动态演变，动态ST段水平型或下斜型压低≥lmm，变异型心绞痛ST段抬高(肢体导联≥lmm，胸导联≥2mm);心肌损伤标志物肌钙蛋白、CK、CK一MB释放。如肯定患者没有心肌坏死生化标志物的释放，则认为患UA;若有这些标志物的释放，诊断为USTEMI。

1.3分组方法。根据回顾性病例资料分析，按患者使用氯吡格雷疗程长短进行分组，首次治疗后单用阿司匹林者为阿司匹林组(n=93);首次治疗后联合氯吡格雷和阿司匹林治疗(平均6一12月)，在1年内停用氯吡格雷，继续阿司匹林治疗者为二联1年组(n=127);首次治疗后持续联合氯吡格雷和阿司匹林治疗者为二联2年组(n=118)。

2方法

2.1研究方法。资料收集:根据病人存档的门诊和住院病案资料，收集病人就医时基本资料、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、陈旧性心肌梗死、既往卒中病史、冠心病家族史、药物治疗等相关临床资料。同时收集治疗前、1年时和2年时病人血小板、凝血指标(凝血酶时间TT、血浆活化部分凝血酶原时间APTT、血浆凝血酶原时间PT、凝血酶原活动度PTA、血浆纤维蛋白原FIB)、血脂指标(总胆固醇TC、甘油三脂TG、高密度脂蛋白HDL、低密度脂蛋白LDL)等辅助检查结果以及1年时、2年时一级终点(心血管性死亡、非致死性心肌梗死及卒中)和出血(主要出血、次要出血、轻微出血)等相关资料。

2.2有关定义。根据TIMI试验出血事件定义为:主要出血(颅内出血或显著出血征象伴有Hb下降>50g/L)、次要出血(临床明显出血征象且Hb下降30一50g/L)和轻微出血(临床明显出血征象且Hb下降<30g/L)［9］

2.3统计学方法。应用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料数值以x士s表示，两组间比较用t检验，多组间比较用F检验;计数资料以百分数表示，比较用X2检验。所有分析均以P<0.05为差异有显著性意义。

3结果

3.1基础临床资料分析。阿司匹林组、二联1年组和二联2年组，三组患者的临床基本情况和冠心病危险因素详见表1，均无统计学差异(P均>0.05)。首次治疗前三组患者中使用药物，均无统计学差异(P均>0.05);三组血小板计数比较，各项血脂指标标和凝血指标比较，均无统计学差异(P均>0.05)，详见表2

2一级终点分析

1年时，阿司匹林组心血管死亡与二联1年组及二联2年组比较，死亡率明显增加，非致死性心肌梗死和卒中的发生率相似，差异无统计学意义;心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中联合终点增加。2年时，阿司匹林组心血管死亡与二联1年组及二联2年组比较，死亡率明显增加，非致死性心肌梗死和卒中发生率差异无统计学意义;联合终点增加。1年时及2年时，二联l年组与二联2年组比较，心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中及联合终点的发生率差异无统计学意义。详见表3

3出血不良事件分析

三组比较，二联1年组和二联2年组出血的发生率较阿司匹林组为高。虽然1年时、2年时各类出血发生率统计学比较无显著性差异，但从发生率的角度考虑在阿司匹林抗血小板基础上合用氯吡格雷增加了出血风险。详见表4

4讨论

在冠心病的治疗中，氯吡格雷作为继阿司匹林后的另一类抗血小板制剂，已经被广泛应用于急性冠脉综合征和PCI术后治疗。氯吡格雷由于其显著的抗血小板作用，以及与阿司匹林合用的联合效应，越来越得到公众的认可和广泛的应用。本研究通过回顾性病例分析发现对于急性冠脉综合征患者，在阿司匹林等治疗的基础上长期使用氯吡格雷可以降低患者的心血管死亡率。连续服用氯吡格雷2年的患者比仅服用1年的患者死亡率有下降趋势，但无统计学意义，同时不增加严重出血风险。然而，本工作的局限性为回顾性研究，不能完全排除病例选择偏倚因素，同时无法检测在各时间点血小板功能实验室指标，无法为临床事件提供充分的实验室证据。因此还需大规模随机、对照临床研究证实长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗的远期疗效，对其更长期的疗效、安全性及效价比进一步深入探讨。

参考文献

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［9］RaoAK，PrattC，BerkeA，etal.ThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)Trial一phaseⅠ:hemorrhagicmanifestationsandchangesinPlasmafibrinogenAndthefibrinolyticsysteminPatienistreatedwithreeombinanttissuePlasminogenactivatorandstrePtokinase.JAmCollCardiol，1988，11(l):l一11.作者

简介李锐（1983—），男，医师，医学硕士，现就读于天津中医药大学。

党群（1963-），女，毕业于天津医科大学，主任医师，教授，医学博士，现工作于天津南开医院心内科。