胰腺损伤手术治疗32例临床分析

胰腺损伤手术治疗32例临床分析

彭仲业

广东省阳春市人民医院外科529600

【摘要】目的:探讨胰腺损伤的诊断特点和处理的原则和方法。方法：通过分析我院2007年8月至2010年3月收治的胰腺损伤患者32例，其中腹部刀刺伤7例，腹部闭合性损伤25例（车祸伤21例，重物挤压伤1例，方向盘挤压3例）。手术治疗30例，保守治疗2例。结果：本组痊愈30例，术后膈下积液3例，胰瘘2例，胰腺假性囊肿5例，死亡2例。结论：胰腺损伤常合并其他脏器的损伤。术前要注意胰腺损伤的诊断特点；术中探查要仔细，手术方式选择要正确，引流要充分；术后综合治疗，提高治疗质量。

【关键词】胰腺瘘；胰腺损伤；诊断；手术治疗

【中图分类号】Q487【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-08-026-01

胰腺损伤占腹部创伤的1%~6%，多伴有其他脏器的损伤，因其症状缺乏特异性，常被其他脏器的复合伤掩盖了病情，术前诊断比较困难，故其死亡率和并发症率均很高。我院2007年8月至2010年3月共收治胰腺损伤的患者32例。现将其诊治情况分析如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组32例，男27例，女5例，年龄12~54岁。腹部刀刺伤7例，腹部闭合性损伤25例（车祸伤21例，重物挤压伤1例，方向盘挤压3例）。全组均有腹膜刺激征，休克25例。全组均行B超检查，10例CT检查；全组均行腹穿，30例抽出不凝血液，25例检测出淀粉酶增高。伤后就诊平均时间4~36h。血淀粉酶195~423U/L，尿淀粉酶850~2600U/L。

1.2损伤部位及类型胰头部挫、裂伤4例，胰体尾部断裂6例，胰体尾部部裂伤22例。按美国创伤外科学会分类法[1]：I型18例，Ⅱ型6例，Ⅲ型6例，Ⅳ、V型各1例。本组手术治疗30例，其中Ⅳ、V型各式各1例患者胰腺断裂合并腹膜后大血管损伤、十二指肠损伤、脑挫裂伤、失血性休克，术中抢救进死亡。

1．3治疗方法I型、Ⅱ型损伤中有22例行胰腺损伤修补术，胰周引流术，其他脏器合并伤相应处理。另有I型2例属主向盘挤压胰头部，术前增强CT示胰头挫伤，患者自觉症状和腹部体征轻微，故行保守治疗；Ⅲ型损伤6例行胰体尾加脾切除术，肝脾破裂、胃空肠空孔、系膜血管破裂等合并伤相应处理；Ⅳ型、V型各式各1例患者合并腹膜后大血管损伤、十二指肠损伤、脑挫裂伤、失血性休克，术中抢救时死亡。

2结果

本组痊愈30例，术后膈下积液3例，胰瘘2例，胰腺假性囊肿5例，死亡2例。其中3例术后7~10D发现左膈下积液，经穿刺引流后治愈；2例方面盘损伤患者保守治疗，约3个月后均出现胰头假性囊肿；胰瘘2例经充分持续外引流、抑制胰液分泌等综合治疗4~6周后痊愈。术后约3~4个月发现胰体尾部假性囊肿3例。

3讨论

胰腺为腹膜后器官，位置深在，胰腺损伤时其临床症状模糊，且常被其他脏器合并伤表现所掩盖。术前诊断特点是：此类患者一般都有上腹部严重挤压伤/钝挫伤或锐性伤史，多急诊入院，术前确诊比较困难，术前血尿淀粉酶意义不大，胰腺损伤早期，胰腺分泌功能暂时受到抑制，血清淀粉酶可以不升高，但腹穿液淀粉酶测事实定，对胰腺损伤的诊断则具有较高的准确率（90%）[2]。早期的影像学检查能帮助合并症的诊断。

本组25例患者的腹穿液血淀粉酶均提示阳性。术前CT检查10例提示胰腺实质不均匀，边界不清，但对损伤分类帮助不大，其余病例因生命征不稳定而未行CT检查。全组均做B超检查，但于于腹腔器合并伤，腹腔积液，肠管瘀张，往往导致胰腺显示不清，仅有7例发现胰腺混合性回声。B超检查的意义在于鉴别其他脏器损伤。

由于胰腺损伤的术前诊断较困难，术后并发症与术中手术探查与是否发现主胰管损伤和充分引流密切相关，所以胰腺损伤的主要诊断和分类方法还是以手术中仔细探查为主。术中根据胰腺探查结果，采取个体化分级手术处理。由于常合并腹腔多发脏器损伤，术中应首先控制实质脏器破裂或血管损伤导致的大出血，钳闭空腔脏器破裂处，然后再仔细探查腹膜后器官。本组术中发现脾破裂19例，合并肝挫裂伤7例，胃穿通伤7例，小肠多发穿孔12例，系膜血管破裂16例。术中探查胰腺的方法，首先可根据受伤机制和损伤窦道，大致判断损伤部位，然后根据网膜、肠系膜表现皂化斑、腹腔内有血性液或腻滑棕色液体未找到来源，判断有无胰腺损伤的可能。进一步探查小网膜囊，切开胃结肠韧带，上推胃，下拉横强肠，直接显露胰腺上、下缘，常发现胰腺包膜下有血肿、肿胀，触之腻滑感。由于多合并有脾破裂，切除脾脏后，可沿胰尾深面稍加游离Toldt筋膜浅隙，以助判断胰体属损伤情况[3]。本组7例刀刺伤，4例直接贯穿胃体部前后壁达胰腺体尾部，胰腺上的伤口根本无法辨清，仅局部放置引流，术后有2例出现胰漏、左膈下积液，3个月后行Roux-en-y内此流术。另3例刀刺伤窦道是由下向上，穿过横结肠系膜达胰腺体尾部下缘，予以清创修补，放置引流后痊愈。胰头部的探查可行Kocher切口，一并了解十二指肠头、降、水平部分和胆总管末端损伤情况。

胰腺外伤和胰腺手术后最常见的严重并发症是胰瘘，发病率约为30%左右，所以术后严密观察腹腔引流情况和采取预防胰瘘措施就显得很重要。术后首先要保证腹腔引流管通畅和充分引流，通常采用双套管或多孔哇胶软管持续负压吸引，引流过程中应及时排除堵塞引流管的坏死脱落组织，保证引流通畅。引流不畅的常见原因为引流管位置不当和坏死组织堵塞。前者可予调整引流管位置，后者可在负压吸引同时用生理盐水滴注或冲洗，以排出坏死组织。如仍不秦效，应更换引流管。其次应用施他宁等生长抑素抑制胰液分泌，一般施他宁3mg+0.9%生理盐水48mL，4mL/h持续泵人；较轻的胰漏考虑应用善得定0.1mg皮下注射每日4次。同时为使胃肠道休息，减少胰液的分泌，可应用TPN。若腹腔引流不通畅，很容易引起腹腔感染，可根据药敏，目标性选用敏感抗生素。胰引流管口周围皮肤涂擦氧化锌软膏避免胰液刺激。可考虑应用生长素，促进胰管瘘口的修复；但一定要联合应用生长抑素。一般思真8mg皮下注射，每日1次。若经瘘管造影发现瘘管完整，腹腔无残留腔隙，可选用高分子黏膜合剂（例如氯丁二烯乳化液）直接注射在瘘管内，封堵瘘管。若合并严重的并发症或长期未愈者，则需要考虑手术治疗的可能性。虽然大多数胰瘘经非手术治疗后可自愈，但尚有约10%的胰瘘需要手术治疗。一般认为胰瘘经积极非手术治疗3个月而仍未愈合者，应考虑手术。本组2例胰瘘患者经过上述综合治疗均在确诊后1个月左右痊愈。

总之，胰腺损伤常合并其他脏器的损伤，尤其在腹部闭合性损伤患者中，常被延误或遗漏诊断导致严重后果。所以术前要注意胰腺损伤的诊断特点，手术探查要及时、仔细，减少失误，引流要充分，术后综合治疗，提高治疗质量。

参考文献：

1沈魁.胰腺损伤[J].普外临床，2008，5（7）：202.

2WisnerDH，WoldRBL，FreyCF.Diagnosisandtreatmentofpancreaticinjuries-ananalysisofmanagementprinciple[J].ArchSury，2010，125:1109-1113.

3朱懋光，韩伟.胰腺损伤手术治疗[J].广西医学，2009，26（11）：1682。