高龄髋部骨折患者的合并症和认知功能与围手术期并发症及预后的相关分析

高龄髋部骨折患者的合并症和认知功能与围手术期并发症及预后的相关分析

张志光1周琳2王鹤歧1顾新丰2刘印文2张

张志光1周琳2（通讯作者）王鹤歧1顾新丰2刘印文2张琥2郑昱新2耿茂林1

（1上海安达医院骨科201204；2上海中医药大学附属曙光医院骨科201203）

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0080-02

随着社会的老龄化和人均寿命的延长，高龄老年人(≥80岁)髋部骨折的发病率逐年升高。手术是老年人髋部骨折治疗方法的首选。由于高龄老年人患者包括大脑认知功能在内的全身机能衰退，在治疗过程中发生各种并发症的风险很大，预防和处理这些并发症对于提高手术疗效和术后生活质量至关重要。

一、资料与方法

1.一般资料

2006年1月至2011年6月手术治疗高龄老年人(≥80岁)髋部骨折患者216例，男61例，女155例；年龄80～101岁，平均86.5岁。其中≥90岁36例。

2.骨折类型

股骨颈骨折86例(39.8%)，其中GardenⅠ型2例、Ⅱ型12例、Ⅲ型34例、Ⅳ型38例；股骨转子间骨折130例(60.2%)，其中EvanⅠ型4例、Ⅱ型32例、Ⅲ型66例、Ⅳ型28例。

3.术前合并症

本组术前有合并症者182例(84.3%)，其中心脑血管系统最多，其次是呼吸系统。有2种以上合并症者107例（49.5％）。其中高血压102例，冠心病121例，慢性支气管炎96例，脑血管意外87例，糖尿病77例，上消化道溃疡45例，尿路感染35例。

4.认知功能评价

采用简易智能检查量表（Mini-MentalStateExamination.MMSE）在入院后第二天对所有患者进行认知功能评价。MMSE总分为30分，低于24分认为是认知功能障碍，18～24为轻度认知功能障碍[1]。

5.治疗方法

①术前处理：入院后对患者术前状况进行手术适应证和耐受能力的综合性评价和调整，估计麻醉和手术创伤的承受能力，请相关科室会诊控制内科合并疾病，调整患者的基础生理和心理状态，使之适应手术的要求。并配以持续皮牵引，保持骨折位置，以尽量减少患者的痛苦；无手术禁忌证患者手术时间在入院后2～7d，平均4.5d。

②手术方法：选择持续硬膜外麻醉179例，全麻37例。粗隆间骨折行动力髋螺钉(DHS)或新型股骨近端髓内钉（PFNA）固定治疗，股骨颈骨折行三枚空心钉内固定、人工股骨头或全髋关节置换。

③术后处理：术后给予心电监护，预防感染、抗凝、制酸、镇痛及支持治疗；定期复查生化指标，纠正贫血低蛋白，保持电解质平衡。根据情况及时处理继续治疗术前原有的合并疾病如给予化痰，定时翻身拍背，预防肺部感染；加强功能训练，积极预防下肢深静脉血栓形成；预防褥疮、泌尿系感染。术后1d嘱家属给予肢体按摩。术后2d鼓励患者间歇半坐位，行下肢肌肉功能锻炼如下肢活动度，直腿抬高等；如患者身体条件许可，行人工关节置换患者术后3～5天左右可用助步器下床活动，骨折内固定患者早期即可行非负重功能训练，一般在6～8周左右根据影像等资料酌情负重锻炼。

6.疗效评价

参照刘长贵等[2]功能评定方法。优：治疗后行走正常，下蹲不受限，恢复伤前功能；良：扶单拐行走，生活自理，下蹲轻度受限；中：扶双拐行走，室内活动，生活部分自理；差：不能行走，生活不能自理。

7.统计学方法

采用SPSS11.0软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.随访本组患者随访6～25月，平均9.2月，其中术中死亡1例，术后住院期间死亡病例3例，出院后随访期间死亡5例。9例死亡患者8例为男性，1例为女性。随访期间失访25例，182例获得随访。

2.认知功能评价本组患者中认知功能障碍者143例（143/216，66.2％），其中轻度认知功能障碍121例（121/216，56.0％；121/143，84.6％）。认知功能障碍者住院期间死亡2例，出院后随访期间死亡3例，失访18例。

3.围手术期并发症与认知功能的关系本组围手术期出现并发症，除死亡患者外，212例患者中有36例(16.7%)，包括中枢神经系统12例，心血管系统8例，肺部感染7例，泌尿系感染5例，深静脉血栓形成4例。其中术前有认知功能障碍者23例出现并发症，包括中枢神经系统9例，心血管系统6例，肺部感染4例，泌尿系感染3例，深静脉血栓形成1例。术前有认知功能障碍的患者中有并发症23例（23/141，16.31%），术前无认知功能障碍的患者中有并发症13例(13/71，18.31%)，两组发生围手术期并发症的百分率无差异。（详见表1）

表1术前有无认知功能障碍与围手术期出现并发症的关系

χ2=0.134，P>0.05，差异无统计学意义。

4.术后疗效与认知功能的关系本组患者经10～21d住院治疗，平均15.3d顺利出院。最后一次随访进行疗效功能评价，其中优113例，良45例，可18例，差6例，优良率为86.8%。其中术前有认知功能障碍的患者，优74例，良25例，可16例，差5例，优良率为82.5%，而无认知功能障碍的患者优良率为95.1%，两组比较，经统计分析有显著差异，说明术前无认知功能障碍者术后的疗效较好。（详见表2）。

表2术前有无认知功能障碍与术后功能疗效的关系

χ2=5.724，P<0.05，差异有统计学意义。

三、讨论

通常认为髋部骨折手术宜尽早进行[3]。但老年患者的重要脏器代偿功能低下，对手术和麻醉的耐受性差，术前应对患者全身情况进行全面、仔细的评价[4]，周密地进行术前准备，并对合并症进行积极的短期治疗。本组患者手术时机为入院后2～7d，平均4.5d。根据老年外科手术的基本原则[5]，当患者满足以下条件，应及时进行手术：(1)心脏功能：①心肌梗死，无明显症状，病情稳定至少3个月；②心功能衰竭，病情稳定至少超过3个月；③无严重的心律失常或严重心律失常<6次/min；④伤前可步行上楼。(2)肺功能：屏气时间>20s；无咳痰，哮喘，气促；动脉血气，PaO2>60mmHg，PCO2>45mmHg，FVT1<70%。(3)高血压：血压<160/95mmHg，有脑缺血、脑栓塞时，病情稳定至少6个月。(4)肾功能：尿蛋白<++，尿量>1ml/(kg?h)，BUN<80mmol/L。(5)肝功能：转氨酶不超过正常值的一倍。(6)糖尿病：空腹血糖6～8mmol/L。

但是当患者骨折后疼痛明显，患者及家属迫切希望手术解除痛苦时，上述标准可放宽。因为患者由于疼痛折磨，合并症的病情经短期治疗，不但不见好转，反而不断恶化，此时应与患者和或家属交代手术风险和利弊，取得他们理解和同意后方可施行手术。另外术中尽量减轻手术创伤及缩短手术时间，术中、术后严密监测，制定详尽周密的治疗计划和康复计划。

本组达标患者中无死亡病例，而在住院期间发生发生死亡的4例患者均为未达标的患者，由于术前的充分告知、术后积极的抢救处理，这些患者家属均未提出异议。

老年人由于机体老化、身体功能衰退而发生多脏器的退化和疾病，因为创伤和手术刺激，围手术期内随时有发生并发症的危险。Lawrence等[6]对美国部分医院60岁以上患者髋部骨折术后并发症进行了调查，其发生率为19%，其中心血管系统并发症居首位占8%；呼吸系统并发症居第二位，占4%。本组并发症发生率为16.7%，与国内外文献[7-8]相似。老年患者在术中麻醉对术前禁食容量的补充及手术中失血的容量准备，术后因饮食较差给予营养支持，加之疼痛刺激等，对于原有心血管基础疾病的老年患者都可能加重。老年患者多存在慢性支气管炎、肺气肿等呼吸道疾病，如术中采用气管内全麻，老年人麻醉药物代谢慢、肌力恢复时间长等，再加上术后客观上限制了患者的体位，极易诱发坠积性肺炎。老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上麻醉药物影响、不习惯床上排尿及部分男性患者前列腺疾病，术后尿潴留的发生率较高，而留置导尿、尿失禁后尿道护理不及时等都易引起尿路感染。髋关节手术是静脉血栓形成的高危因素。本组静脉血栓发生率2.2%。术后需要早期进行功能训练，依照《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》应用抗凝药物，密切观察患肢肿胀情况，浅静脉有无怒张，疼痛，皮肤颜色，对可疑病例，行多普勒超声检查，明确有无血栓形成，大小及部位，以便作出相应处理。

中枢神经系统并发症如神情萎靡淡漠、谵妄、烦躁、脑血管意外等，在高龄髋部骨折术后多发，本组发生率为6.6%。精神障碍多发生在术后第1～5天，可能与高龄，术前已经存在认知功能障碍、抑郁症，低教育水平，手术麻醉过程中的辅助药物，在骨折、手术后老年患者对疼痛、陌生环境、对死亡的恐惧及身体相对制动引起的不适或不愉快情绪等，术前电解质紊乱，术前有吸烟史、肺功能不良、术中出血等引起的机体缺氧等有关。

本组患者无论术前有否认知功能障碍，围术期并发症的发生无统计学意义，可能与入院后患者的全身情况都得到了良好的监控，住院期间严密看护有关。而在远期患者功能的随访来看，就发生了差别。在出院后的功能恢复过程中，可能由于认知障碍患者的看护有所松懈，在功能训练的配合、各项卧床护理、关节置换术后的髋活动限制、内固定治疗后负重限制等多方面的依从性差，影响患者最终肢体功能的恢复。术后患者在针对骨折的功能训练基础上还要进行认知障碍的治疗和康复，包括药物治疗、心理干预、病人及家庭成员教育，提高患者的疾病知识水平，提高患者自信心，改善心理状态，改变行为，减少患者术后认知功能的降低，相应的提高患者独立进行日常活动的能力。

高龄老人髋部骨折围手术期处理和术后康复虽然越来越得到同行的重视[9]但对临床骨科医生来说仍具有极大的挑战，就目前国内整体水平而言有待进一步提高，要让医院内多部门的共同参与与合作，为这部分老年患者提供更好地医疗服务，以使他们能获得更好的生活质量。

参考文献

[1]田金洲.血管性痴呆.北京:人民卫生出版社,2003.

[2]刘长贵,罗先正,王树伟.80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗.中华老年医学杂志,1992,11:269-271.

[3]PersellSD.Timetosurgeryandmortalityfollowinghipfracture.OutcomesManag,2002,9:489-490.

[4]吴云峰,李锋等.改良POSSUM及P-POSSUM评分在老年髋部骨折手术风险评估中的应用价值.中国骨与关节损伤杂志.2011,26（6）:481-183

[5]黄公怡,文良元.转子间骨折.中华骨科杂志.2003,23（10）:637.

[6]LawrenceVA,HilsenbeckSG,NoveckH,etal.Medicalcomplicationsandoutcomesafterhipfracturerepair.ArchInternMed,2002,162:2053-2057.

[7]vanBalenR,SteyerbergEW,PolderJJ,etal.Hipfractureinelderlypatients:outcomesforfunction,qualityoflife,andtypeofresidence.ClinOrthopRelatRes,2001,(390):232-243.

[8]董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志,2000,20:476-479.

[9]侯永洋等.影响股骨粗隆间骨折术后疗效的相关因素分析.中国骨与关节损伤杂志.2011,26（12）:1061-1063.