手法整复加手术治疗腰椎严重骨折脱位1例报告

手法整复加手术治疗腰椎严重骨折脱位1例报告

刘海军

刘海军(山东文登整骨医院脊柱脊髓三科264400）

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0213-02

手法复位是传统中医骨科特色的治疗骨关节损伤的方法之一，腰椎骨折方面主要针对稳定性骨折。腰椎严重骨折脱位为重度不稳定性骨折，需要行手术治疗，但若患者术野皮肤伴有大面积污损，不适宜早期手术治疗，则有必要先行手法整复，我院收治一例腰椎严重骨折脱位、同时伴有腰部大面积损伤、重度污染的患者，给予先行手法整复，待腰部伤口情况允许后行手术治疗，报告如下。

患者男，28岁，因被煤矿土石砸伤腰部肿痛、活动受限24小时由急诊收住院。患者24小时前被煤矿土石砸伤腰部，当即肿痛，活动受限，腰部皮裂出血，急送当地医院，简单处理，转来我院。查体：患者一般情况较差，面色苍白，血压不稳定，腹痛腹胀，腰部见20×15cm皮肤挫裂伤，局部损伤位置较深，达肌层，重度污染。腰部外观畸形，腰段脊柱以L4为中心呈后凸畸形，压痛，双小腿诸肌肌力零级，双小腿、足部及鞍区皮肤感觉消失。X线片示L4爆裂性骨折，椎体向后全脱位，向左侧方脱位约1/3椎体（图1）。入院诊断：L4爆裂骨折脱位并截瘫，腰部软组织挫伤。

患者入院后即行手法整复复位。患者俯卧于硬板床上，两助手分别把持腋窝部，另两助手分别握住患者双踝，牵拉双下肢以对抗，牵引至一定程度，助手逐渐将双下肢牵引提起离开床面，使脊柱过伸，经充分的牵引和过伸约5min，肌肉松弛，操作者立于患者右侧，戴无菌手套，左手掌向尾侧腹侧按压骶骨，右手掌将近端腰椎向头侧推按，两端助手同时向两侧背伸牵拉，操作者双手同时用力，可听及“喀嚓”声响，有显著复位感，触及腰椎脱位处棘突无明显台阶，腰部后突畸形减轻．床边X线片复查，见腰椎后方脱位大部分复位，侧方脱位减轻（图2）。给腰部行清创缝合处理，操作结束后，患者取仰卧位，严格卧床，不得扭转身躯，骨盆牵引制动，保持脊柱的稳定性。一周后，腰部伤口清洁，行切开复位内固定手术治疗（图3），术后加强下肢主被动功能锻炼。该患者经手法整复处理后，双下肢神经症状较操作前有好转，手术治疗后，患者恢复情况良好，能够扶拐下地活动。

讨论

胸腰椎骨折治疗目的是最大限度的恢复被压缩椎体的高度好脊柱的稳定性，以重建脊柱的生理负重力线，根据Denis的三柱学说，胸腰椎损伤分为稳定性损伤与不稳定性损伤，这一分类方法对胸腰椎损伤的治疗有指导意义，对于稳定性骨折患者可以通过过伸复位等非手术方法进行治疗，而对不稳定性骨折则往往不进行手法整复等体外复位手段，需要手术治疗，术中复位，采用坚强内固定，以保证脊椎具有足够的稳定性，同时行椎管内减压，为神经功能恢复创造有利条件。

手法复位是传统中医骨科特色的治疗骨关节损伤的方法之一[1]，绝大多数稳定性骨折都可以用手法复位，通过牵引和后伸，使肌肉松弛，椎间隙及前纵韧带被拉开，再通过传统的中医手法下压，借前纵韧带的伸张力，将压缩的椎体拉开，后突畸形得以复平。

腰椎骨折的手法复位适应症应该严格掌握，对于骨折存在不稳定性因素，应当避免使用，根据唐天驷对胸腰椎骨折的综合分类法[2]，本例病人属于L4平移骨折d型（43D型），为严重不稳定型骨折，脱位大于76%，几乎达到100%，为手术的绝对适应症，本不适合手法整复处理，但是该患者情况较为特殊：1、患者一般情况差，血压不稳定，难以承受较大手术；2、石块泥土等重物砸伤腰部，腰部大面积皮肤、皮下软组织挫伤，术野皮肤重度污染，深达肌层,第一时间行手术，易导致难以控制的内部感染，且可能硬膜撕裂，导致中枢神经感染，以致不得不应用大量抗生素，花费巨大，甚至有生命危险；3、骨折脱位程度严重，内出血较多，软组织肿胀较剧；4、腰椎移位过大，单纯依靠术中撬拨复位，操作难度极大，且对机体破坏较大。另一方面，患者骨折脱位严重，对马尾神经损伤较大，若不尽早行整复复位，马尾神经长期受压，水肿进一步加重，易导致马尾神经不可逆性损伤，直至完全丧失功能，且肌肉长时间痉挛，增加手术复位的难度。

因此，在需要对腰椎严重骨折脱位进行第一时间复位，却没有立即手术条件时，手法整复往往能取得满意的疗效，手法复位前必须仔细阅读X线片、CT片，充分了解伤椎椎体、椎弓、关节突的损害情况，脊髓、硬膜囊的受压情况，以确定复位时用力程度[3]，针对严重骨折脱位，施术者必须充分体会对抗牵引与按压手法的相结合，操作中避免进一步损伤马尾神经，力求力量适度，要求一次性复位，避免反复操作，采用俯卧位过伸牵引复位，复位后，同样需要严密观察生命体征、临床疼痛状况、神经功能情况，预防感染治疗，并给以小重量骨盆牵引制动，待条件成熟时，仍需早日手术，以复位、减压、固定。

图1整复前图2整复后图3手术后

参考文献

[1]许建文，钟远鸣，杨光.中医药疗法对无神经损伤胸腰椎骨折后突畸形的矫形效果分析[J].中国矫形外科杂志，2007，15（22）：1745-1747.

[2]唐天驷，钱邦平.胸腰段脊柱骨折的分类和治疗[J].中华创伤骨科2002,4(1):56-57.

[3]何庆建，辜志昌，彭利平.手法复位治疗胸腰椎骨折的临床观察.[J].实用医学杂志2010，26（12）：2255-2256.