7例小儿肿瘤患者经颞浅静脉留置PICC管的维护

7例小儿肿瘤患者经颞浅静脉留置PICC管的维护

杨葵花,林丽萍，赵纳

（广东省广州市中山大学附属第一医院小儿外科510080）

杨葵花，女，1984年6月出生，大学本科，护士护理师，广东省广州市中山二路58号中山大学附属第一医院小儿外科

摘要:总结了7例小儿肿瘤患者经颞浅静脉长期(≥半年)留置PICC管的护理过程,为小儿肿瘤患者经颞浅静脉长期保留PICC管提供护理依据。具体包括:采用置管方式的选择(盲穿);严格无菌操作规范;妥善固定管道的方法;各种并发症的预防及处理;做好出院的健康宣教,7例小儿肿瘤患者使用PICC管完成化疗过程。

关键词:小儿肿瘤患者;颞浅静;PICC维护

[Keywords]Pediatriccancerpatients;superficialtemporalvein;PICCNursing

随着现在诊疗技术的提高,经外周脉中心静导管置入技术(PICC)日趋成熟和完善。PICC是指经外周静脉穿刺并置入的中心静脉导管，导管末端位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处［1］由于小儿肿瘤患者的特殊性,在PICC置管过程中可能由于血管条件的原因,传统经贵要静脉、正中静脉、头静脉未能成功置入的情况下,考虑颞浅静脉置管易于观察,无静脉瓣、无碍四肢活动,缺点:不易固定。但因长期化疗和静脉高营养的需要,及避免加重经济负担,选择经颞浅静脉留置PICC管。与此同时,导管相关性感染成为不得不面对的问题,现将我科7例小儿肿瘤患者经颞浅静脉留置PICC管的维护进行有效的护理分析,从中取得的经验,现总结如下:

1临床资料

1.1一般资料

我科2012年5月至2015年12月共经颞浅静脉留置PICC管7例,其中包括2肝母细胞瘤、2例肾上腺神母细胞瘤、3例肾母细瘤,男1例,女6例,年龄最大为3岁5个月,最小1岁。7例患者1例早期出现机械性静脉炎,1例穿刺口局部感染并过敏性皮炎,1例导管堵塞，经对症处理症状消失,顺利使用PICC管完成化疗过程。

1.2目前我科中心静脉置管的种类

1.2.1深静脉置管是经皮穿刺锁骨下静脉、颈内静脉或颈外静脉将导管插入上腔静脉,也可以经股静脉,将导管插入下腔静脉。

1.2.2外周导入中心静脉导管从上肢浅静脉(贵要静脉、正中静脉、头静脉、颞浅静脉)插入,开口于上腔静脉。

1.2.3植入皮下式静脉输液装置输液港,是一种完全植入体内的闭合静脉系统。

1.3材料、置管方法及效果

材料:3FR巴德单腔安全型三向瓣膜PICC管

操作方法:按医嘱根据患者公斤体重静脉使用力月西镇静，力月西有呼吸抑制的副作用，用心电监护仪监测血氧饱和度。紧贴头皮剃光头发,平卧侧头体位、测量置管长度(穿刺点至同侧锁骨头加2CM),消毒颞浅静脉穿刺点周围直径15CM头皮面积,按无菌方法铺巾物品人员准备完毕,选择盲扎进行穿刺,穿刺成功后根据测量长度送管完毕回抽回血后,按常规栽管连接密闭、薄膜胶布固定,穿刺成功后行胸部正侧位X光照片检查确定管腔尖端到达上腔静脉。

2环境与物品的准备

2.1环境PICC维护要求在PICC维护室或病区有空气消毒或紫外线消毒条件的治疗室。

2.2物品的准备圆碗2个、镊子2个、弯盘1个、无菌小方纱一张(1.5*1.5cm),肝素锁1个或正压接头1个、10ML0.9%NSG2瓶、10ML注射器2个、稀释好的肝素钠1瓶、备0.5%碘伏棉球、酒精棉球各一份,3MHP透明敷料1张(10*12CM),一次性使备皮刀1把。备物增减根据患者情况调整。

2.3评估患儿:评估患儿颞浅静脉穿刺点有无红肿,有无静脉炎发生。

2.4维护体位:平卧侧头体位。

3护理

3.1敷料松脱的护理

3.1.1预防患儿好动,哭闹,头部容易出汗,增加护理的难度,教会家属观察,如果出现开胶,卷边、固定不牢,出汗等情况,及时更换敷料,天气热出汗多的患儿可每三天更换一次,尽量减少外出,有条件开空调降低室温减少出汗。

3.1.2护理每次更换敷料时观察穿刺点周围有无红肿及头发的生长情况,一般化疗期间头发脱光,遇到头发有生长的,由四周向中心向心方向撕脱贴膜后,用备皮刀顺毛囊方向紧贴头皮刮干净头发,以不扎手为准。消毒时酒精棉球彻底清洁头皮的油脂与汗液,换药时利用玩具分散患儿的注意力,尽量避免哭闹引起出汗,皮肤潮湿时贴敷料后容易出现松脱,选择黏性高的敷料会减少更换次数,患儿头皮皮肤无过敏的情况下在敷料选择中使用3M公司的HP椭圆形透明敷贴(10*12CM),黏性高、方便观察。

3.2静脉炎的护理

3.2.1机械性静脉炎通常在1周内发生，大部分在置管后48h～72h发生[2]，好发于穿刺点上方8～10cm[3]表现为沿置管血管出现线状发红、肿胀、疼痛。

3.2.2预防置管时动作轻柔。待消毒液干燥后才穿刺,冲洗干净手套表面的滑石粉。

穿刺前用肝素盐水完全浸泡过PICC导管,置入肝素盐水浸泡过的PICC导管具有抗凝血与润滑作用,可减少置管时对血管内膜的损伤,能够降低[4]静脉炎的发生率。

3.2.3护理机械性静脉炎时,敷贴黏贴能覆盖穿刺点,同时尽量暴露机械性静脉炎的皮肤,给予喜疗妥软膏按摩条索红肿处,每天4次至6次,直至症状消失,不影响导管功能。

3.3局部感染的护理

3.3.1PICC管留置引起的感染大多由于无菌操作技术不严格、换药不及时或患者机体抵抗力下降等原因引起[5]。包括局部感染和全身感染。局部感染以局部炎症，如红、肿、疼痛、发热为主表现为穿刺点红肿,疼痛甚至出现脓性分泌物,范围不超过2CM。原因:穿刺时局部消毒不彻底,操作不规范,病人皮肤出汗多,敷贴松懈,未及时更换,导致细菌繁殖或消毒方法不正确。

3.3.2预防严格无菌操作,穿刺部位先用75%酒精彻底去除皮肤上的汗与头皮油脂、胶布痕迹,再用0.5%碘伏消毒,消毒范围大于10CM,至少顺时针三遍,逆时针三遍,以及管道的消毒。

3.3.3护理每天换药并用小方纱侧剪2CM浸泡75%酒精后,避免覆盖管道外敷穿刺点15分钟,穿刺点外涂百多邦软膏并覆盖无菌干燥小方纱,覆盖无菌干燥小方纱要48小时更换敷料，经过以上护理,症状消失,无发生导管相关性感染及全身感染。

3.4.胶布过敏性皮炎

3.4.1无菌敷料覆盖或纸胶布粘贴的皮肤区域出现皮肤过敏样改变，局部皮肤红疹、小水泡、皮肤瘙痒红肿、严重脱皮等现象，患儿会有不适感、哭闹。范围一般是敷料的面积大小。

3.4.2预防无法避免，选用不过敏的敷料，如果患儿对酒精或碘伏过敏，应对选用0.9%的生理盐水清洁或脱碘。

3.4.2护理可以选用致敏性低的有抗敏与抗感染的治疗性敷料，对于出现皮炎的患儿，选用了施乐辉公司的爱立敷(10CM&10CM),没有出现松脱现象可以一周更换一次，过敏现象可以好转或痊愈。

3.5导管堵塞敷

3.5.1预防预防导管堵塞应掌握正确的冲管、封管技术，冲管时应采用脉冲式冲管法[3]，导管接正压接头，用的20ML生理盐水脉冲式冲管，使用每毫升含0-10单位肝素钠液封管，输注血制品和脂肪乳或粘稠度高的液体后，及时生用生理盐水冲管。

3.5.2护理有一例患儿置管后8周发生导管堵塞，导管接上含生理盐水的5ML注射器后反复多次抽吸后放松，导管内机化血液随负压被抽出，导管不能复通就要选择尿激酶溶栓通管。方法：导管接三通接头，一开口接每毫升含5000单位尿激酶液的10毫升注射器，另一开口接空的10毫升注射器，关闭含尿激酶液的通道开关，空注射器用力回抽保持负压，不松手状态下三通开关转动，利用导管内负压吸入相应尿激酶液，等待30min～60min，慢慢尝试回抽[6]重复上述操作，本文1例堵管通过处理有效复通。导管堵塞应在6h内处理，此时血栓形成时间尚短，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大[7]。24h若不能复通建议放弃。

3.6导管固定与脱管

3.6.1预防更换敷料时，向血管方向揭除敷贴，消毒后固定导管要尽量固定于头顶位置，防止睡觉时侧卧位时引起患儿不适，因为头皮皮下脂肪少，严重可引起头皮皮肤出现医疗器械相关性压疮，肝素帽或正压接头在不输液时用无菌纱布包裹。对患儿家属进行出院宣教，化疗患儿一般会脱发，如果头发长出来要及时剃头，洗头只能用湿毛巾擦拭，防止敷贴松脱引起脱管，加强看护患儿防止自行意外拔管。

3.6.2护理发生脱管时，及时按压穿刺点止血并及时告知医护人员和就诊。

4、小结

小儿肿瘤患者依从性低导致PICC的维护难度大，对于小儿患者头皮颞浅静脉留置PICC管因为头皮皮肤与汗腺丰富的特征，PICC维护的难度更加大，通过上述的护理方法，对于小儿肿瘤患者儿上肢静脉穿刺困难经头皮颞浅静脉留置长期PICC管（≥半年）的护理方面提供了有意义的意见。

参考文献：

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