髋关节假体置换治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析

髋关节假体置换治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析

马建国梅勇董超郭左盛

湖南省岳阳县人民医院创伤科414100

【摘要】目的：讨论髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法：采用骨水泥型股骨头置换或加大粗隆重建固定治疗老年股骨粗隆间骨折。结果：本组15例均获随访1-2年，无一例术后疼痛，平均卧床时间17天。结论：人工股骨头置换治疗高龄、骨质疏松严重或骨折粉碎、严重的粗隆间骨折，具有手术时间短，卧床时间短，术后护理方便，患肢允许早期活动，可有效减少并发症，符合老年股骨粗隆间骨折的治疗目的。

股骨粗隆间骨折是老年人常见的低能量损伤（1），由于老年人骨质疏松。轻微外力既能造成该部骨折，且多为粉碎性骨折，老年患者多患有内科基础疾病，骨折后如长时间卧床，并发症较多，病死率较高，治疗目的是尽早通过手术干预，减少卧床时间，尽量避免或减少并发症，笔者自2012年2月--2014年10月采用股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折15例，疗效满意，现报如下：

1、临床资料

1.1一般资料本组15例。全部为顺粗隆的新鲜骨折，男9例女6例年龄74-89岁平均79.8岁，右侧8例，左侧7例，均为平地摔倒致伤。按AO分型：A12例A213例，15侧均和并内科基础疾病，高血压病多见，其中3例合并两种以上内科基础疾病。

1.2手术方法2例采用腰硬联合麻醉，余均采用气管插管全麻，常规侧卧位，作髋关节后外侧切口，术中保护好坐骨神经。显露骨折并切开关节囊，直视下探查骨折情况，保留大转子，行股骨颈截骨（或直接取出头颈），探查髋臼，切除残留的圆韧带。大转子骨折块用张力带或单纯钢丝、不可吸收缝线原位固定。小转子可保留时应尽量保留。扩髓器扩髓，髓腔锉扩髓时保持前倾10-15°，根据最终所用髓腔锉大小，选择合适的长柄假体，采用标准第三代骨水泥技术安装股骨柄，根据测量股骨头方向直径，取最小径选择双极头，安装双极头，复位后清洗切口，缝合外旋肌，如臀中肌已部分切断，应修复，放置引流管，逐渐缝合切口，引流管连接负压吸引装置。15例手术时间（从切开皮肤至缝合皮肤）为52~~84分钟，平均（64+-17）分钟，出血量平均约680ml。

2、结果

15例均获随访，随访时间1-2年，所有病例术后1周能作患肢屈伸锻炼，大部分病例术后2周能独立坐和扶拐行走，13例术后2个月都去拐行走，2例终身依赖手杖，1例术后2周出现伤肢胫后静脉血栓形成，经溶栓治疗，痊愈出院，1例89岁患者出现I度褥疮，经治疗治愈。

3、讨论

3.1老年股骨粗隆间骨折非手术治疗病死率较高，Sad-owski和沈海敏等（2）（3）报道达34.6%。目前主张早期手术治疗，手术方式较多，套简式滑动加压螺钉钢板固定是传统的标准固定方法，但对不稳定的骨折有较高的失败率（4），主要是主钉绞割及主钉退出。PFNA是髓内固定系统，较DHS力臂短，承受的弯曲应力小，是目前主荐的固定方法，但对骨折粉碎分离严重，复位困难的患者仍存在缺陷（5），锁定钢板内固定具有损伤小，操作简单等优点，但对于严重骨质疏松的粉碎性骨折固定强度会明显下降。

3.2人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折以往主要用于内固定失败的翻修，对于用作初次治疗股骨粗隆间骨折的方法，目前仍存在争议。通过本组15例研究，我们认为人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折是一种可供选择的方法，其具有手术时间短，术后可早期功能锻炼，较快恢复生活自理等优点，特别适用于严重骨质疏松的粉碎性骨折，及身材矮小，股骨颈短小的患者。股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换也有一些困难，由于大小转子骨折移位，术中失去了重要的骨性标志；髋部周围肌肉及关节囊的损伤，对关节的稳定性降低；骨质疏松，难以掌握扩髓的程度。这些要求手术医师具备良好的解剖知识，熟练的操作技术。术中我们先将大转子复位固定。小转子无法保留时可切除，再以大转子的骨性标志进行截骨，以小转子残端或股骨粗线确定假体前倾角。关闭切口前应仔细修复损伤的外旋肌和臀中肌，臀小肌，外旋肌修复困难时，可用克什针在股骨上端止点部位钻孔，将外旋肌断端予以止点重建至股骨上。后方关节囊应同时修复。对于骨质疏松严重，应采取有限扩髓，尽量多的保留骨质。如转子间粉碎性骨折涉及到股骨上段，影响假体稳定时，应选用带股骨距的长柄假体⑹.

3.3术后切口疼痛完全缓解后可进行患侧髋、膝关节的屈伸锻炼，术后1周内髋、膝关节屈曲不超过30°，以后再循序渐进，做大粗隆重建的患者，术后2周内屈髋不能超过30°，过早过大的运动幅度易导致大粗隆骨折延期愈合及术后大粗隆处疼痛。

参考文献：

[1]、胥少汀葛宝丰徐印坎主编实用骨科学第三版北京人民军医出版社2015947-948

[2]、Sadowskic，LubbekeA，SaudanM，Treatmentofreverseobliqueandtranseverseintertrochantericfractureswiehuseofanintrancedullarynail［J］，JBoueJoint（Br）2002，84（3）：3）2

[3]、沈海敏，梁承伟，范永前，等DHS，Gamma钉和PFN治疗老年股骨转子间骨折的临床研究［J］，中国临床医学，2007，14（2）：226-2258

[4]、陈松、雷青、李岳峰等DHSLPFPPFN治疗老年人股骨粗隆间骨折的前瞻性对比研究中国骨与关节损伤杂志25（1）：22

[5]、吴雪峰、谢肇、何清文等PEN-A治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的初步观察中华骨质疏松杂志200）23（8）568-570

[6]、陈枫文，涂万荣，廉凯等，人工关节置换在偏瘫合并股骨转子间骨折治疗中的应用［J］，临床骨科杂志。2008.6（11）：265-267

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