中毒严重度评分和APACHE-Ⅲ在中毒评估应用中的对比研究

中毒严重度评分和APACHE-Ⅲ在中毒评估应用中的对比研究

韩玉梅

韩玉梅(青海省乐都县人民医院810701)

【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）37-0094-02

【摘要】目的探讨中毒严重度评分（PSS）和APACHE-Ⅲ评分系统在评价急性中毒患者中毒严重程度及判断预后中的价值，比较二者的一致性。方法54例急性中毒患者入院后立即进行PSS评分和APACHE-Ⅲ评分，然后将两组数据分别进行一致性检验、秩和检验、相关性分析及确切概率法检验。结果PSS与APACHE-Ⅲ评分值与毒物种类没有相关性（P＞0.05）,PSS、APACHE-Ⅲ评分值与入住院时间具有相关性（P＜0.01，P＜0.01）；不同PSS评分值与并发症发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）；不同APACHE-Ⅲ评分值与并发症发生率具有显著性差异（P＜0.05）。结论在急性中毒方面PSS与APACHE-Ⅲ对疾病严重程度判断和预后预测中的价值具有同样量化的评估能力。APACHE-Ⅲ预后预测准确性只适用于对群体效果的判断，对个体的准确性尚难以判断。

【关键词】中毒评估中毒严重度评分APACHE-Ⅲ

急性中毒是急诊科常见的急诊之一，如果没有及时识别和处理可导致严重后果。对急危重患者病情评估和预后预测，是急诊医学临床工作者探索的重要课题之一，对其严重程度进行评分在临床上具有十分重要的意义。国内目前尚无评估中毒严重程度的标准；对中毒程度及预后的判断和治疗效果的评估缺乏量化的标准[1]。中毒严重度评分（thepoisoningseverityscore，PSS）由欧洲毒物中心和临床毒物学专家协会（theEuropeanAssociationofPoisonCentresandClinicalToxicologists，EAPCCT）于1990年制订，并于1994年修订，现已被很多国家采用[2]。为进一步准确评定危重病患者病情，Knaus等[3]在APACHE-Ⅱ基础上结合更大病例基数与1991年提出了APACHE-Ⅲ评分系统。有报道认为APACHE-Ⅲ更适用于内科危重病人[4]。为探索PSS在中毒严重程度及预后判断中的价值，比较PSS与APACHE-Ⅲ在中毒严重程度及预后判断中的一致性，笔者回顾性分析了本院急诊内科自2003年至2008年54例中毒患者的临床资料，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以2003年5月至2008年10月入我愿急诊内科留观室或抢救室或ICU病房的已确诊的急性中毒病人为研究对象，排除入院时已死亡患者。其中男30人，女24人，共54人；年龄18-72岁，平均（39.2±14.2）岁；按毒物种类分类：一氧化碳中毒16例，酒精中毒12例，鼠药中毒7，食物中毒8例，有机磷中毒8，药物（安定等）3例。中毒至就诊时间0.5-15（4.70±4.12）h。

1.2评分方法

患者入院后即行PSS评分。根据评分标准，中毒严重程度分为0（正常），1（轻度），2（中度），3（重度），4（死亡）[2]。本组患者均为有症状和体征患者，分值均≥1分，其中1分23例，2分21例，3分10例。同时对每位患者进行APACHE-Ⅲ评分，其中60分以下23例，60分以上90分以下20例，90分以上11例。

1.3观察指标

观察每例中毒患者的性别、年龄、毒物种类、中毒时间、就诊时间、住院时间、并发症、转归、最初PSS值、APACHE-Ⅲ值。

1.4统计方法

计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，以SPSS10.0统计软件作相关性与一致性检验、以及单向有序的列联表资料的秩和检验（KrukalWallisTest秩和检验），率的比较选择切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1PSS值与APACHE-Ⅲ评分的一致性

本组中不同PSS值患者其APACHE-Ⅲ评分分布见表1，经检验，PSS值与APACHE-Ⅲ评分具有显著一致性。

表1PSS值及APACHE-Ⅲ评分一致性检验

注：经一致性检验，Kendau,tan-c=0.919,P＜0.01

2.2PSS、APACHE-Ⅲ与毒物种类的相关性，不同毒物中毒PSS与APACHE-Ⅲ评分见表2.

表2不同毒物中毒PSS与APACHE-Ⅲ评分

注：经KrukalWallisTest秩和检验不同毒物的PSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；APACHE-Ⅲ评分也无统计学意义（P＞0.05）。

2.3PSS、APACHE-Ⅲ值与住院时间和转归的相关性

本组患者中所有患者PSS、APACHE-Ⅲ评分与住院时间的相关性见表3。经检验，两者均与住院时间存在非常显著相关性。

表3PSS、APACHE-Ⅲ评分与住院时间的相关性分析

所有患者中PSS≥3共10例，死亡5例，死亡率50%，而PSS＜3者无一例死亡。APACHE-Ⅲ≥60共31例，死亡22例，死亡率70.96%，而APACHE-Ⅲ＜60者中，死亡1例。

2.4PSS、APACHE-Ⅲ与并发症发生率的关系

表4不同PSS和APACHE-Ⅲ评分值的并发症发病率

本组中有17例患者在入院时或住院过程中出现各种并发症，包括心功能衰竭、肺炎、缺氧性脑病、肾功能衰竭等。经过确切概率法检验，不同PSS值并发症发病率的差异具有统计学意义（P＜0.05）；不同APACHE-Ⅲ评分并发症发病率的差异也有统计学意义（P＜0.05）。

3结论

PSS评分和APACHE-Ⅲ评分在急性中毒患者的疾病严重程度、并发症发生率、死亡率等方面具有显著相关一致性。就急性中毒方面二者对疾病严重程度判断和预后预测中的价值具有同样量化的评估能力。但二者的科学性和评分系统的统一性还有待遇研究。

4讨论

自20世纪70年代以来，国内外从事危重病研究的学者陆续提出了一些急危重病病情评价方法来对危重病人进行病情严重程度评估。急危重病评分不仅能客观评价急诊病人的病情严重程度，评估其面临死亡或严重并发症的危险，还可以广泛用于评价ICU病房周转和使用率、医疗费用、治疗措施、资源利用、质量控制、医疗和护理工作质量、医院和科室管理、领导决策等。甚至还用来评价继续医学教育、训练及效果，在学术交流方面也有了统一的尺度[5,6]。

中毒严重程度评分由欧洲中毒中心和毒理学协会（EAPCCT)于1990年提出，并经过多次验证和修改，于1994年定稿[2]。该评分系统详细制订了各系统的症状和体征，不考虑毒物种类和剂量，因此适用用于各类毒物引起的中毒；计分方法简单、直观；经过国际上多中心验证、修正，已经被广泛接受和采用。施小燕等[1]对61例急性中毒分别用PSS和APACHE-Ⅱ进行评分，以判断PSS在中毒严重程度及预后判断中的价值。研究发现，两者在判断病情严重程度、并发症发生了及病死率方面均有显著的一致性，说明PSS具有与APACHE-Ⅱ同样的量化的中毒严重程度评估能力，且计分简单，在处理中毒病人时可以取代APACHE-Ⅱ评分系统而起到比较准确的中毒严重毒评估作用。

Knaus[3]等为了进一步准确评定为重病患者病情，提高评估病情和预测死亡率的精度，于1991年在更大的病例基数上提出了APACHE-Ⅲ评分系统。包括两部分，①评分，分为APS(慢性健康状况评分)、CPS(急性生理学评分)和年龄评分三部分；②APACHE-Ⅲ患者死亡危险性R预测公式：In(R/1-R)=患者入ICU的主要疾病分值+治疗场所分支+APACHE-Ⅲ得分×0.0537。与APACHE-Ⅱ相比APACHE-Ⅲ扩大了急性生理学评分的项目，增加了尿素氮、总胆红素、血糖、血清蛋白、动脉二氧化碳粪鸭和尿量，去掉了血清钾浓度、血HCO3浓度，对中枢神经系统的评分根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及语言和运动功能损害程度进行平分。

多数研究证实，APACHE-Ⅲ比APACHE-Ⅱ对病死率的预测准确度大大提高。由于APACHE-Ⅲ具有采用指标多，资料收集困难，评分方法独特，计算复杂的特点，目前其应用只能通过与评分中心相连接的电子计算机网络进行，因而阻碍了其临床推广程度[7]。而且在本组中1例入院APACHE-Ⅲ评分为57分的患者于治疗5d后死亡，由此可见，APACHE-Ⅲ尚难以准确判断评估个体患者的预后，其预测准确性只适用于对群体效果的优劣判断[8]。

虽然PSS与APACHE-Ⅲ再急危重病严重程度的评估中具有高度的相关一致性，但笔者认为PSS评分系统从症状和体征方面进行了评价，项目过于简单，主观因素影响较大，在科学性上不及APACHE-Ⅲ，但在临床上易于操作，实际应用便捷；APACHE-Ⅲ评分系统科学性较强，受干扰因素较少，能较大的避免主观方面的影响，对急危重病患者病情严重程度的评估具有全面、准确、统一的特点，而且起评分系统为考虑具体病种，不要求对每一病人均作出明确诊断，从而进一步排除了疾病诊断上的人为因素造成的影响，其分值也可以方便地转换为院内死亡危险性预测概率，便于形成统一标准，在学术交流等方面具有较高价值。

参考文献

[1]施小燕,洪玉才,江观玉,何小军.中毒严重度评分和APACHE-Ⅱ在重读评估应用中的对比研究.中华急诊医学杂志,2007,16(1):65.

[2]PerssonHE,SjobergGK,HainesJA,etal.Poisoningseverityscore.Gradingofacutepoisoning[J].ToxicolClinToxicol,1998,36(2):205-213.

[3]KnausWA,WagnerDP,DraperEA,etal.TheAPACHEⅢprognosticsystem:riskpnedictionofhostitalmortalityforcriticallyillhospitalizedadults.Chest,1991,100(6):1619-1636

[4]BeckDH,TaylorBL,MilrB,etal.Predictionofoutcomefromintensivecare:aprospectivecohortstudycomparingacutephysiologyandchronicheathevaluationⅡandⅢprognosticsysteminaUnitedKingdomintensivecareunit.CritCareMed,1997,25:9.

[5]ClermontG,AngusDC,Severityscoringsyetemsinthemodernintensivecareunit.AnnAcadMedSingapore,1998,27:397-403.

[6]江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义.中国危重病急救医学,2000,12(4):195-197.

[7]江学成,胡宁利.中文版《危重疾病评分系统》计算机软件.中国危重病急救医学,2000,12(4):246-247.

[8]蒙健军,赵晓琴,曹杰,甘廷庆.APACHE评分在急诊ICU中的应用评价.中国危重病急救医学,2003,15（4）：217-236.