危重病人应激性高血糖的防治及护理

危重病人应激性高血糖的防治及护理

李兰雷邵云朱惠

李兰雷邵云朱惠（通讯作者）（云南省文山州富宁县人民医院云南富宁663400）

【摘要】临床危重病人无论是否有糖尿病病史，应激性高血糖的发生都极为普遍，应激性高血糖与危重病人病情恶化、感染、并发症的发生、多器官功能不全综合症、死亡率增加等密切相关。本文旨在探讨临床危重病人应激性高血糖的发病机制及防治与护理措施，以提高患者生存率和治愈率。

【关键词】危重病人应激性高血糖防治及护理

1应激性高血糖的定义

应激性高血糖是指机体应激时血糖升高超过正常值范围而出现高血糖甚至尿糖，其经典定义为：空腹血糖≥7.0mmol/L，两次以上随机血糖≥11.1mmol/L即可诊断应激性高血糖或糖尿病。将高血糖视为危重病人预后不良的预警指标已日益得到认同，其危害性也被充分认识[1]。

2应激性高血糖的机制

机体在应激状况下：①垂体肾上腺皮质激素分泌增加，使葡萄糖利用减少；②交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，胰岛素分泌减少，同时胰高血糖素分泌增多，糖元分解增强；③生长激素分泌增多，促进甘油丙酮酸合成葡萄糖，抑制组织对葡萄糖的利用[2]，此外，另有研究发现：①生长抑素；②肾上腺素能激动剂；③心脏治疗药物如钙通道阻滞剂、二氮嗪、苯妥英；④低血钾等也是抑制胰岛素分泌，造成高血糖的因素。

3正确认识应激性高血糖

应激性高血糖在临床上相当常见，若不予控制，容易导致多种并发症。高血糖对机体的损害主要表现为以下几个方面：①无氧代谢增加，酸性代谢物潴留，损害神经功能。②破坏血脑屏障，促进出血性梗死的转化。③诱导心肌细胞凋亡，增大缺血再灌注损伤，增大心肌梗死面积，心肌梗死时导致游离脂肪酸（FFA）增加，增加了缺血和心率失常的危险性。④血糖增高后激活醛糖还原酶，引起组织内山梨醇积聚，加重脑水肿，甚至出现脑疝。⑤高血糖产生渗透性利尿作用，导致血流下降和血流动力学改变，加重心功能不全。

高血糖同时也将降低机体免疫能力，通过抑制免疫系统，增强细胞毒性T细胞生成而损害细胞组织，提高对感染的易感性，这与高血糖使白细胞趋化、吞噬作用减弱，中性粒细胞、巨噬细胞功能受损，免疫球蛋白减少有关。

4应激性高血糖的防治

目前治疗应激性高血糖最佳的方法仍然是胰岛素的强化治疗，该方法可及时纠正糖代谢紊乱，改善能量代谢。此外，胰岛素可抑制脂肪分解及糖异生关键酶-丙酮酸羧基酶以促进糖原合成，还可部分逆转血浆脂质成分异常，调节外周组织对葡萄糖的摄取，改善患者预后。

随着应激性高血糖的研究深入，更多的治疗方法也被提出，相关研究证实，早期给予肠内营养支持对于维持正常血糖，胰岛素用量较全肠外营养减少1/4，早期的肠内营养支持可促使患者胃肠道功能的恢复，促使肠道黏膜产生胰岛素样激素释放。此外，危重患者应激状况下往往输注葡萄糖作为机体能量代谢的底物，然而葡萄糖在人体内氧化代谢是有一定极限的，约5mg/kg·min-1,过量的葡萄糖输注也将引起患者持续的高血糖。

控制应激性高血糖已成为目前临床上日益关注的课题，目前对应激性高血糖治疗在认识和管理上尚无统一的防治对策，对危重患者进行强化胰岛素治疗对控制应激性高血糖有一定的意义。

5应激性高血糖病人的护理

5.1充分理解降糖的重要性，及时做好血糖的控制（1）对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0mmol/L就应开始胰岛素治疗。（2）对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.8～10.0mmol/L。（3）为达到并维持控制危重患者的血糖，首选静脉输液胰岛素。（4）胰岛素输注计划应是安全、有效的，低血糖发生率低。（5）为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测。由于血糖控制好坏直接关系到危重患者的预后，因此，客观、准确、及时地监测血糖，真实地反映高血糖的程度，采用输液泵或微量泵注入胰岛素，结合血糖值监测控制血糖显得非常重要。

5.2微量泵运用中的护理胰岛素输注选用静脉泵入的方式最为理想，调节胰岛素用量时速度不宜过大，避免大起大落，且要单管输注，以免引起血糖水平波动。当微量泵上针筒内的胰岛素溶液已经用完、更换胰岛素溶液时，应特别注意避免导致胰岛素快速进入静脉，引起低血糖反应。如果发生患者血糖值久未达到目标血糖，首先应检查输药管道是否通畅、仪器运转是否正常，无上述问题，才考虑调节胰岛素用量。

5.3胰岛素用药护理经控制饮食血糖水平仍不能维持于6.40～8.00mmol/L的患者,给予胰岛素治疗。向高血糖患者说明胰岛素用药的必要性，取得患者配合，遵医嘱给予三餐前30min胰岛素皮下注射，测量空腹及三餐后2h血糖。胰岛素用药期间密切观察患者病情变化,及时调整剂量。开瓶后将胰岛素置于2～8℃冰箱内保存，使用前认真核对型号、有效期和性状，使用时要双人核对，配制好的胰岛素液超过24h要更换，确保其效能。

5.4心理护理主动耐心地与患者交流、沟通，取得患者的信任,消除其焦虑紧张情绪。帮助患者了解自己的病情及引起血糖升高的原因，讲解良好的心理状态、合理饮食、科学用药对病情及预后的影响，使患者有充分的心理准备，保持情绪稳定，配合治疗。

5.5饮食护理指导患者进食糖尿病饮食。嘱吸烟者戒烟;进低糖、低脂、高纤维素食物,以植物油为主,限制动物脂肪摄入,增加粗杂粮、豆类及新鲜蔬菜的比例;食盐摄入量<6g/d;日常饮食中，禁用糖类、蜜饯、蜂蜜、藕粉、百合、甜点心、荸荠、藕等。术后血糖控制较为理想的患者鼓励其尽量恢复日常食谱。

总之，随着对应激性高血糖研究的深入，合理控制血糖的方案不仅要有利于危重病人的转归和恢复，又要能为机体组织的代谢提供足够的能量底物，还应避免持续的高血糖所造成的感染、多器官功能不全综合征及死亡率的增多，同时也要密切监测血糖，及时调整胰岛素用量避免低血糖的发生，做好各方面的护理工作，尽可能的提高危重病人的治愈率和生存率。

参考文献

[1]赵晓东,马俊勋,闫柏刚,等.严重创伤患者早期胰岛素强化治疗对预后的影响[J].中国急救医学,2007,27(9):769-772.

[2]王振才,陈晓红,张建会,等.急性脑血管病后血糖升高的意义和机制.国外医学脑血管病症分册,1998,6(5):286.