子宫内膜异位症的西药治疗

子宫内膜异位症的西药治疗

陈晓丹

陈晓丹（中国人民解放军301医院第一附属医院药剂科北京海淀100037）

作者简介：陈晓丹（1981.6-），女，江苏泰州人，本科，药剂师，从事西药研究。

【中图分类号】R339.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）09-0143-02

近年来，子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)的发病率明显增高，其好发部位是卵巢、骶韧带、子宫后壁及浆膜层、子宫直肠陷凹等，是目前妇科常见病之一。随着对子宫内膜异位症的认识不断提高，加上近年来各级医院剖宫产率的不断升高，剖宫产术后发生的腹壁切口子宫内膜异位症病例也在不断上升。用于治疗本病的西药种类不少，但疗效有限[1]，且副作用令人忧虑，且价格高昂。

1假绝经疗法(pseudomenopausalthempy)

1.1丹那唑(danazol)：丹那唑是一种由人工合成的17α-乙炔睾丸酮衍生物。它具有微弱雄激素作用，但是作用很微弱。它可以抑制下丘脑GnRH的脉冲式释放，抑制卵巢产生类固醇的产生，也可以直接的抑制卵巢产生类固醇的酶，使体内的雌激素得到急速的下降，从而抑制子宫内膜生长，使子宫内膜萎缩出现闭经。用药后血浆中的雌二醇和雌酮量减少，与切除双侧卵巢的绝经期相似。由于与绝经不同的是体内的FSH和LH属于低值而非高值，所以就称作假绝经疗法。

丹那唑疗效肯定，受孕率提高。其副作用主要有潮热、体重会迅速增加、发汗、痤疮和水肿[2]，体内丙氨酸转氨酶（SGPT）升高，是高雄激素及低雌激素引起的，这与药物化学结构有关，引起体内胆汁郁结所致，停药2～4周均可恢复正常。长期使用使低密度脂蛋白明显升高，增加心血管病风险。

丹那唑是目前临床应用比较广泛的药物，临床适用于轻度及中度EMT且痛经明显或要求生育者。由于治疗子宫内膜异位不孕的丹那唑主要是作用在肝脏，所有有肝肾功能不良或者心血管疾病的人不适合用这种方法进行治疗。

1.2内美通(nemestran):内美通即三烯高诺酮(gestninoneR2323)，具有较强的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用，它抑制垂体FSH、LH分泌，抑制排卵，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩，吸收[3]。亦为一种假绝经疗法。副反应与丹那唑相仿，其优点为用药量少，用药方便。

2假孕疗法(pseudopregnancytherapy)

2.1长效醋酸甲羟孕酮(depotmedroxyprogesteroneacetate):长效醋酸甲孕酮(DMPA)是一种高效孕激素长效避孕针，其孕激素的活性比17a-孕酮高6～10倍。作用机理是作为孕激素来抑制垂体促性腺激素卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)的释放和抑制卵巢功能，使血E2处于卵泡期水平，进而抑制排卵，导致内膜萎缩和假闭经,这是通过对下丘脑和垂体的负反馈作用来完成的[4]；促使子宫内膜变薄、萎缩，假闭经，减少宫腔内腺体，从而阻止孕卵着床,从而达到治疗目的[5]。DMPA价格低廉，副反应少，对于骨质代谢的影响较小，停药后可恢复，可长期应用。目前多数学者认为假孕疗法疗效较短暂，复发率较高，妊娠率较低，现临床上已较少应用[6]。

3内美通疗法(nemestrantherapy)

内美通为19a-去甲睾酮衍生物，是一种合成的甾体激素，表现出较强的抗孕激素活性和中度的抗雌激素作用。内美通能减少FSH和LH的分泌，降低体内雌激素水平，抑制排卵，抑制子宫内膜及异位病灶生长；能使血E2处于卵泡期水平，不刺激异位内膜灶的生长，骨丢失很低[7]。此外，内美通能够与雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及雄激素受体相结合，促使正常子宫内膜萎缩、退化[8]。近年来研究表明[9]，内美通能够抑制对自身子宫内膜增生起促进作用的巨噬细胞的增殖和生物活性，从而抑制异位内膜的增生，从而达到治疗目的。

治疗最初几周内偶见点滴出血,潮热，乳房缩小，神经过敏，头痛，痉挛性疼痛，轻度消化失调,体重增加,痤疮，脂溢性皮炎。孕妇，哺乳妇女,严重心力衰竭，肝肾功能不全，既往有代谢或血管疾病史的患者不适合用这种方法进行治疗。

临床应用较丹那唑用量小，用法方便，副反应轻，停药后受孕率达60％，适用于各种类型的EMT患者[10]。

4促性腺激素释放激素激动剂(GnRHatherapy)

GnRH-a是目前治疗子宫内膜异位症的最有效的药物，具有可逆性去势作用，它是人工合成的10肽类化合物，能促进垂体细胞释放FSH和LH，且对肽酶分解的感受性降低，故GnRH-a的活性比天然的GnRH（促性腺激素释放激素）高达百倍，长期使用可导致卵巢分泌的激素水平显著下降，又称药物性卵巢切除。

近年国外学者采用在卵泡接近成熟时给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)，代替传统人绝经期促性腺激素(hMG)/hCG方案中注射hCG促排卵获得成功，并减少了卵巢过度刺激综合征(OHSS)和多胎妊娠的发生率。但长期应用会导致围绝经期症状和骨钙丢失，用药6个月者平均每月丢失骨质1%，甚至停药后也不恢复。目前主要采取联合用药的方法，常用的是在使用该药的同时服用戈舍瑞林、曲普瑞林、或那法瑞林等作为“补偿性”激素替代治疗，可减轻骨质丢失[11]。

5三苯氧胺疗法(tamoxifentherapy)

三苯氧胺(TamoxifenTMX)为双苯乙烯衍生物，属于非类固醇的抗雌激素复合物。TMX为一种非甾体类的抗雄激素药，它通过与细胞浆中雌激素受体(ER)结合为TMX-ER复合物，长期转至细胞核内，TMX-ER复合物最初具有雌激素样作用，最终表现为抗雌激素效应，可使垂体分泌的促性腺激素增多，促进排卵[12]。

多数学者认为TMX先作用于垂体，继而影响卵巢，同时亦有对卵巢的直接作用。副反应为轻度潮热、恶心，月经周期延长。用药期间测TSH、LH在正常值内，BBT双相，肝功能正常。

6米非司酮疗法(mifepristonetherapy)

米非司酮是一种人工合成的类固醇，为甾体类激素，能够抑制排卵，干扰内膜的完整性。通过与受体结合，米非司酮可阻断孕酮，抑制卵巢功能，诱发闭经，使异位的子宫内膜萎缩[13]。米非司酮还直接作用于子宫内膜，使性激素受体含量下降，从而阻断内膜对雌、孕激素的反应性，抑制异位内膜细胞的生长[14]。米非司酮用于辅助子宫内膜异位囊肿的硬化治疗具有独到之处，并且无低雌激素症状及其他代谢方面的不良反应，但远期疗效有待进一步观察。

GnRH-a和米非司酮比较，米非司酮的副反应较GnRH-a为轻，停药后肌瘤复发率较GnRH-a低，痛经再发生率也较GnRH-a低，而无副反应率比GnRH-a高（P＜0.01）。但米非司酮在子宫内膜异位症的药物治疗方面是一种更为经济、更有前途的药物。

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