脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理

脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理

包兴华

包兴华（内蒙古兴安盟人民医院麻醉科137400）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0172-02

【摘要】目的总结在脑动脉瘤夹闭手术中的麻醉手段要点。方法回顾性分析自2010年9月至2012年4月在我院行手术治疗的30例脑动脉瘤夹闭手术的麻醉诱导和维持，以及术中关键环节的麻醉处理资料。结果30例手术均采取静脉诱导与静吸复合麻醉维持，过程平稳，插管无呛咳，术中有18例有控制性降压过程，术中无动脉瘤破裂或者大出血。术后1h内均清醒拔管。结论脑动脉瘤夹闭手术麻醉的关键在于麻醉的诱导和维持全程要保持平稳状态，在术前术中都要保持动脉压和颅内压的平稳，在动脉瘤夹闭时要有足够的麻醉深度，同时使用控制性降压手段，夹闭动脉瘤后要恢复血容量并升压，做好脑保护。

【关键词】临床脑动脉瘤夹闭手术麻醉

脑动脉瘤不是肿瘤，而是受损的血管壁受压外凸形成囊状物，容易引发颅内出血。对应治疗法有开颅夹闭和介入治疗两种。其夹闭手术是难度较大的手术，对麻醉要求很高，在麻醉诱导气管插管时要维持绝对平稳，防止血压骤升等诱发动脉瘤破裂[1]。手术中还需要经常手动控制降压，以减少破裂风险。笔者通过回顾分析我院接诊的脑动脉瘤夹闭手术的30例临床资料，总结并分析其术中使用的麻醉处理手段及效果，现叙述如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

选取2010年09月-2012年04月在我院收治的脑动脉瘤夹闭手术30例。其中男19例，女11例，年龄16-59岁，平均年龄43.6岁。动脉瘤位置：前循环18例,后循环3例，大脑前动脉1例，大脑中动脉1例，大脑后动脉1例，颈内动脉4例，基底动脉2例。ASA分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级19例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例。

1.2麻醉方法

术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。

麻醉诱导：依次静脉注射力月西0.1～0.15mg/kg，芬太尼2～6μg/kg,异丙酚1.5～2mg/kg和维库溴铵0.1～0.2mg/kg。入室开放上臂静脉，挠动脉穿刺监测血压，颈内静脉置管测中心静脉压，诱导后气管迅速插管，控制呼吸，潮气量(VT)8～14ml/kg，呼吸频率为10～12/min，维持呼吸中二氧化碳分压PETCO2为30～35mm汞柱。

麻醉维持：用异丙酚200mg、利多卡因600mg、维库溴铵8mg、5%葡萄糖溶液200ml维持点滴，在术中间断通过吸入1％～2％异氟醚来调节麻醉深度。利多卡因复合液的滴速以利多卡因用量为准。在麻醉诱导后第一小时为0.8～1.2mg/(kg•min)，以后为0.5mg/(kg•min)，并随时根据患者的状态调整用量，使麻醉维持较深状态。打开硬脑膜前使用点滴给予20%甘露醇100mL。夹闭动脉瘤前30分钟内并静脉泵注尼卡地平1～5μg/(kg•min)。动脉夹闭后减浅麻醉，停用尼卡地平，恢复血容量，提高血压至术前水平，改善脑缺血。手术后静脉滴注阿托品0.5mg、新斯的明0.5mg用以拮抗残余的肌松药。在患者的自主呼吸恢复完全之后，带管进入ICU监护室，清醒拔管前静脉滴注艾司洛尔50～100mg，预防应激反应。

控制性降压：术前对于血压偏高者，在麻醉诱导前静脉滴注压宁定20～30mg。术中主要根据平均动脉压(MAP)，联合考虑心率(HR)、脉搏氧分化(SpO2)、中心静脉压(CVP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等状态，可选择间断单次注入芬太尼0.2mg或持续泵入尼卡地平0.5mg/(kg•min)，调节流速保持MAP为60～70mmHg。对于颅内压仍高者给予静脉滴注速尿20～40mg。对于心率过快者使用艾司洛尔阻滞β1受体来加以控制。术后对于心率过快和血压过高者，联合使用艾司洛尔和压宁定控制血压及心率。

2.结果

本次研究的30例患者采用术前静脉诱导，术中行静脉滴注联合吸入的复合麻醉法来维持麻醉。全部患者在诱导麻醉期内，插管没有发生呛咳情况。全部患者手术均顺利完成，术中血流动力学稳定，心律都在65～85/min，MAP都在麻醉前的80％～90％范围内，总体来说麻醉维持平稳。18例患者术中采用控制性降压，其中有8例使用泵注尼卡地平，5例注入芬太尼，3例有颅高压症状者静注速尿，2例使用艾司洛尔阻滞β1受体。

手术时间3～6h，术中患者出血量最少200ml，最多1300ml。术后1h内患者均清醒，拔管无过激反应。全组无麻醉死亡患者。

3.讨论

脑动脉瘤的形成是由于脑动脉壁局部先天性发育不良、动脉硬化而腔内压力升高、外伤等原因，动脉壁受到损伤或者局部加速老化变畸形变脆，表现为血管壁局部膨胀形成的囊状瘤体，形成血管瘤，即脑动脉瘤[2]。脑动脉血管瘤破裂风险在1个百分点以上，破裂后致死致残率极高，所以临床上应当相当重视在脑动脉瘤手术时，对动脉瘤的跨壁压TMP（平均动脉压MAP和颅内压ICP的差值）的控制。既要在配合防止颅内压的降低的同时积极对动脉降压控制，又要防止动脉压过低影响脑灌注甚至引发脑缺血。因此要在术中密切关注平均动脉压MAP和颅内压ICP。

术前麻醉诱导的关键是要防止咳嗽和血压骤升，使患者处于平和的状态，为此可以使用足量的镇静剂。另外麻醉性辅助药物芬太尼、利多卡因等，能进一步削弱患者交感神经对医疗器械的兴奋阈，能有效防止术中突发高血压。

术中麻醉维持时还可以使用过度通氧的方法降低颅内压，但要注意避免血管痉挛[3]。脑对控制降压的敏感程度要高，可以使用艾司洛尔来防止心动过速或高血压，避免窦性心动过速。如果万一在术中发生动脉瘤破裂，应迅速将MAP降至40～50mmHg，及时阻断供血动脉，清除出血以辨析破裂端以进行夹闭，之后恢复血压到正常。并酌量静脉输入全血、血制品或胶体液，维持血容量。

术后要注意平稳苏醒，安静拔管。

参考文献

[1]任瑞颖,屈志强,孔静等.脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理[J].中国当代医药,2011,18(17):145-146.

[2]曹慧茹,王冬青,郑文泽等.颅内动脉瘤手术的麻醉处理[J].现代生物医学进展,2008,8(3):507-508.

[3]李涛,罗炜.颅内动脉瘤夹闭术46例的麻醉处理[J].临床医学,2010,30(1):104-105.