70例非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期护理

70例非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期护理

彭雪华邓娟叶玉霞

彭雪华邓娟叶玉霞（四川省简阳市人民医院心外科641400）

【摘要】目的:探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)围术期的护理。方法:对70例OPCABG患者术前行心理、呼吸、循环护理指导,术后严密监测血流动力学、重视循环与呼吸系统的监护,血管活性药物、电解质、血糖、泌尿系统及康复方面的护理。结果:术后患者均痊愈出院,住院时间(18.0±4.0)d,无护理并发症。随访2—24个月,心绞痛显著改善,心功能恢复至I级59例,Ⅱ级11例。结论:精心的术前准备和护理；术后严密监测及高质量护理能够有效预防和减少冠状动脉旁路移植术后并发症,提高手术治疗的效果，利于病人的康复。

【关键词】非体外循环;冠状动脉旁路移植术;围术期护理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）10-0068-02

微创手术是现代心血管外科发展的方向,在冠心病的外科治疗领域,非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)已成为治疗冠心病的重要方法[1]。由于避免体外循环相关的并发症,术后患者疼痛轻,出血少,住院时间短,医疗费用低,从而受到越来越广泛的重视。这就要求护士具有良好的护理理念,精湛的护理技术，针对不同疾病个体制定合理的护理计划。2010年3月一2014年6月,我们施行OPCABG70例,经术前精心的准备,术后密切监测和细心护理、观察效果满意。现报告如下。

1临床资料本组70例,男62例,女8例;年龄36—78(63.2±4.7)岁，糖尿29例,高血压22例,高血脂19例。术前有心肌梗死史者36例,其中急性心肌梗死占24.5%,陈旧性心肌梗死占9.6%.术前左室射血分数(EF)34%一67%(45±3)%.冠状动脉造影示左主干病变26例，三支病变37例,双支病变7例。搭桥1～4(3.8±0.7)根。

2手术方法采用静吸复合气管插管全身麻醉，医生分两组同时开始手术，一组医生在下肢切取大隐静脉。另一组医生取胸骨正中切口，先用内乳动脉牵开器，暴露并分离左内乳动脉备用，然后应用CTS牵开器，显露心脏后，探查冠状动脉。OPCABG（左乳内-前降支升主动脉-大隐静脉-回旋支）；（左乳内-前降支升主动脉-大隐静脉-第一对角支-钝园支-后降支）手术完毕后用鱼精蛋白中和肝素。

3围术期护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理患者术前由于对手术缺乏了解,普遍存在焦虑,恐惧心理,会导致心率加快,血压升高,冠状动脉痉挛等风险。在护理过程中,应告知患者手术的必要性与可行性,使其树立信心,减少对手术的恐惧,以便更好地配合手术和护理。

3.1.2呼吸、循环系统护理术前间断氧气吸入3次/d,每次2h,改善心肌氧耗。术前戒烟酒,保持口腔卫生,有口腔疾病患者请口腔科诊治。训练患者腹式深呼吸和有效咳嗽,咳痰,锻炼肺功能.术前控制心率为50～70次/min,血压100/60mmHg以下,使患者保持最佳状态耐受手术。

3.1.3术前一日做好抗生素皮试，交叉备血，术前晚进流质饮食,用开塞露2支塞肛，避免术后腹胀。

3.1.4血管桥的保护血管桥的选择与处理是搭桥手术成败的关键因素之一[2]。术前保护好取血管桥肢体的皮肤，避免在取血管桥的肢体输液、输血，防止血管内膜损伤。

3.2术后监测与护理3.2.1心血管系统监护患者术后均转入ICU持续心电监护,密切监测心率、心律、动脉血压、中心静脉压变化。术后72h内持续监测心电图变化，术后3d,每天行全导联心电图监测1次,观察QRS波,sT段和T波变化。心率应控制在60～100次/min，术后早期患者疼痛,烦躁,交感神经兴奋,血压常应激性增高,易致血管桥痉挛,吻合口出血,心脏前负荷增加,心肌缺血等不良后果，在清醒前期可用异丙酚镇静,硝酸甘油扩张冠脉,降压治疗,持续有创监测血压,每30～60min记录1次,保持平均动脉压在70—80mmHg。术后补液应参考中心静脉压(CVP)及有创血压监测结果,保持CVP为6～12cmH20,针对血容量不足或心功能不全所致休克做出正确判断,及时处理。手术后常易发生心律失常，应控制引起心律失常的诱因如预防低血钾、低氧血症、酸碱平衡失调，积极防治心肌缺血性损伤、围手术期心肌梗死等，防治心律失常的目的主要是减慢心室率，降低心肌氧耗，防止恶性心律失常的发生。如术后2～3天出现频发室早，应立即做相关检查，积极寻找诱因，为临床处理提供论据。可先试用药物治疗，必要时用体外电击除颤治疗。

3.2.2呼吸系统监护患者术后均带气管插管人住ICU,呼吸机持续辅助呼吸,根据病情和血气分析结果调整呼吸机参数。术后早期采用A/C模式,呼吸频率12～18次/min,潮气量10—15ml/kg,氧浓度40%～60%,维持血氧饱和度在95%以上[3]。保持呼吸道通畅,及时清除气道分泌物,每班听呼吸音,了解肺的顺应性变化.吸痰时要注意观察痰液的色、性质、量,吸痰操作轻柔,深度适宜,每次吸痰时间不超过15s,吸引压力不超过25cmH2O。对于痰液稠者吸痰前向气管导管内注入药液2～3ml,以稀释痰液,使痰液易于吸出,预防感染。复查X线胸片,雾化吸入2～3次/d,持续面罩吸氧5—8L/min,加强翻身,叩背,以有效咳嗽咳痰。

3.2.3肾功能监测长期动脉粥样硬化,高血压和糖尿病均可累及肾动脉,造成肾动脉狭窄和肾小球功能受损,从而导致肾储备功能减退。术中或术后动脉灌注压不足所致肾脏缺血,缺氧是术后肾功能不全发生的病理生理基础[4]。术后应避免使用肾毒性药物,计算每小时尿量和出入量,观察尿色,尿量应>1ml/(kg.h),如尿量低于0.5ml/(kg.h)连续2h,首先排除导尿管是否扭曲或脱落,膀胱是否充盈,排除导尿管机械性阻塞原因后,应警惕急性肾衰竭的发生；若尿液为血红蛋白尿者,应用碱性药物碱化尿液并利尿,防止酸性血红蛋白堵塞肾小管。术后应监测尿素氮,肌酐浓度,尽早发现肾功能不全的临床表现。

3.2.4血管活性药物的应用术后为保证冠状动脉灌注,防止冠状动脉痉挛,常规应用硝酸甘油扩张冠状动脉,用量为体重(kg)X0.3/50ml,微量泵持续泵入。硝酸甘油扩张外周血管同时,易反射性导致心率加快,对于心率>100次/min者,可联合给予合贝爽。合贝爽在降压,扩张冠状动脉同时,通过阻滞钙离子内流,能够减慢心率,降低心肌氧耗,与硝酸甘油发挥协同作用。术前左室射血分数<30%者,术后易出现低心排,应给予多巴胺,多巴酚丁胺等强心药物,用量为(kg)X3/50ml,以维护心功能,增加心排出量.必要时可小剂量使用肾上腺素,体重(kg)×0.03/50ml,根据血压,CVP及尿量调整入量。

3.2.5保持水电解质酸碱平衡OPCABG后早期麻醉程度变浅,易出现应激性高血压,高血糖,引起渗透性利尿,导致术后短时间内尿量增多,血钾不稳定,易发生心律失常。因此,术后应及时监测血钾浓度,维持血钾在4.5mmol/L；对顽固性低钾患者,应考虑合并低镁的可能,适当补镁。酸碱失衡应根据血气分析结果,及时分析发病主因素，呼吸性酸碱失衡应调节呼吸机参数,改善肺内氧合,代谢性酸中毒应以改善心功。

3.2.6血糖监测由于手术应激影响,患者术后常发生应激性高血糖,导致体内电解质紊乱,心肌细胞和脑细胞损伤,肾衰竭,感染和充血性心力衰竭等。显着增加术中和术后的并发症和病死率[5]。因此,对冠脉搭桥患者,不论术前是否合并糖尿病,术后都应将血糖控制在4.4—10.0mmol/L。术前无糖尿病患者,术后多在2～3d内,血糖恢复至正常水平。合并糖尿病者术后采用胰岛素皮下注射控制血糖,根据监测的血糖谱调整基础量及餐前剂量,控制餐前血糖4.4—7.1mmoL/L,餐后血糖<10.0mmol/L。

护理过程中应密切监测生命体征,防止发生低血糖。

3.2.7心包、纵隔引流的观察与护理保持心包,纵隔引流管通畅,每30min挤管1次,观察每小时引流液的量、色、质。若引流液>200ml/h,颜色鲜红或有血块并持续3h,考虑活动性出血,应立即汇报医生及时处理。多数患者于48h内均可拔除__________引流管,应鼓励患者早期下床活动,以促进康复。

3.2.8患肢护理鼓励患者早期活动，轮流抬高下肢，以利静脉回流，防止深静脉栓塞的发生。OPCABG患者常规采用大隐静脉,作为血管移植物。术后切口局部用弹力绷带加压包扎,抬高患肢15～30度,观察患肢温度,颜色及足背动脉搏动情况,每4h按摩患肢1次,改善局部组织血液循环,促进侧支静脉回流，促进血液循环。注意观察切口愈合情况。

3.3术后健康教育冠心病的发生是由于不科学的生活习惯及糖尿病、高血压、高血脂等疾病引起,故控制高血压,血脂,糖尿病,重建科学的生活方式十分重要。护理人员应详细向患者讲解出院后应进食高蛋白,低脂饮食,不食动物内脏等高胆固醇食物,多饮鲜奶,戒烟,酒；出院后活动以无呼吸困难为宜,尤其是术后6个月内，保持空腹血糖6～7mmoL/L,餐后2h血糖8—101mmoL/L,血压<140/80mmHg。如超过上述标准,应及时返院复查治疗；2—3个月复查血脂,长期服用地耳硫唑扩冠,阿司匹林抗凝,美托洛尔控制心率,降压治疗。搭桥术后服用阿司匹林抗凝，以防止术后早期由于血管内膜的损伤出现的血管桥的急性闭塞，以及中晚期的血管内膜增生造成血管的再次狭窄。

4小结

OPCABG可避免体外循环手术所引起的心肌缺血再灌注损伤和体外循环所造成的病理生理改变,但由于患者有较重的冠脉狭窄的病理改变,术前多合并有心肌梗死,围术期的呼吸,循环功能监护及预防心肌梗死再发生仍是护理重点。同时,冠心病的发病危险因素与生活习惯密切相关,因此,指导患者术后认识正确的生活习惯,掌握自我保健知识与方法是冠心病患者康复不可忽视的环节。

参考文献[1]淡锦艳,邱美娟,顾晓玲.非体外循环下冠状动脉旁路移植术的护理[J].护理学杂志,2003,18(2):106.[2]姜春力,冠状动脉旁路血管桥痉挛防治研究[J].国外医学：心血管病分册,2003,30(1):10-13.[3]文红英,邓力,苟静,等.影响冠状动脉旁路移植术后低氧血症的因素及护理措施[J].护士进修志,2010,25(21):1949—1951.[4]王怀斌,甄文俊,佟宏峰,等.停跳与不停跳冠状动脉旁路移植对肾功能的影响比较[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(6):354.[5]赵立新,于涛,李响.体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术后早期血糖变化的观察与护理[J].中华现代护理杂志,2009,15(22):2129—2132.