异位妊娠的药物治疗

异位妊娠的药物治疗

袁会敏

袁会敏（绥化市第一医院152000）

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0207-02

【摘要】目的讨论异位妊娠的药物治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断与药物治疗。结论药物治疗有无可比拟的优越性：①无手术创伤；②治疗途径简便易行；③保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度的保留了生育功能。尤其适合于年轻有生育要求的妇女。可适用于输卵管妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，目前常用药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖、天花粉。其中，甲氨蝶呤是最常用、最有效的药物。

【关键词】异位妊娠药物治疗

异位妊娠的治疗长期以来主要以手术治疗为主，近年来由于高敏感度的放射免疫测定β-HCG、高分辨B超和腹腔镜诊治的开展，异位妊娠早期诊断水平明显提高，因此，保守性手术和药物治疗逐渐增多。药物治疗有无可比拟的优越性：①无手术创伤；②治疗途径简便易行；③保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度的保留了生育功能。尤其适合于年轻有生育要求的妇女。可适用于输卵管妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，目前常用药物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖、天花粉。其中，甲氨蝶呤是最常用、最有效的药物。

一、甲氨蝶呤(methotrexateMTX)

化学名：4-氨基-10-甲基叶酸钠，是一种抗代谢药物，与二氢叶酸还原酶(DHFR)有高亲和力，可与二氢叶酸竞争与DHFR的结合，阻止二氢叶酸还原成四氢叶酸，使细胞内有毒的多谷酰二氢叶酸大量堆积，嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸从头合成因一碳单位转移受阻而停止，DNA和RNA合成中断，产生细胞毒作用，抑制肿瘤细胞分裂增生。研究表明，滋养细胞对其高度敏感。1982年Tanaka首次报道采用MTX治疗输卵管间质部妊娠成功后，MTX在临床应用逐渐增多，大量临床实践证明该药能使异位妊娠组织完全溶解。目前已成为治疗宫外孕最广泛、最有效的药物。

(一)适应证

1.早期未破裂型宫外孕，无活跃性腹腔内出血。

2.病人无明显腹痛。

3.异位妊娠最大直径3.5～5.0cm。

4.血β-HCG≤5000U／1。有文献报道，血β-HCG≥4000U／1者，MTX治疗失败率为65％，而<4000U／1者治疗失败率仅7.5％。13-HCG≤3000U／1，所有病人肌内注射一次MTX即可成功。

5.超声检查无胎心搏动。

6.有生育要求。

7.肝、肾功能正常，白细胞大于4×109／1。

MTX可适用于符合上述条件的输卵管妊娠、输卵管妊娠保守性手术失败后持续输卵管妊娠及其他类型的异位妊娠，如：宫颈妊娠、宫角妊娠及腹腔妊娠、阔韧带妊娠剖宫取胎后的胎盘处理等。其中，输卵管间质部妊娠据统计保守治疗失败率占35％，因此，有学者建议输卵管间质部妊娠最好首选手术治疗。

(二)禁忌证

1.生命体征不稳定，有内出血或明显腹痛者禁用，腹痛往往是输卵管妊娠流产或妊娠包块破裂的先兆。有人统计，下腹痛较重的病人，保守治疗失败率达56％，无下腹痛者为17％。

2.孕龄。孕龄大于8周，经保守治疗仍有发生大出血的机会，尤其是B超发现已有胎心搏动者，因可能无法经受成功的输卵管流产，可能会导致大出血。因此不宜用。但也有人报道先向胎心注射10％的氯化钾，然后肌内注射MTX也可取得成功。

3.血β-HCG>5000～6000U／1者，β-HCG水平越高，提示越接近早期妊娠后期，保守治疗失败率越高。对于输卵管妊娠，β-HCG水平越高，发生并发症的概率越高，同样，在宫颈妊娠中也存在着同样的情况。

(三)用药方法及途径

由于给药方法和途径不同，文献报道的成功率不同，为76％～93％。

1.全身用药可通过静脉或肌内注射给药，目前临床证明两者成功率无显著差异，且肌内注射简单方便，成为首选方法。

(1)MTX-CF方案：以0.5～1.0mg／kg计算MTX的用量，隔日肌内注射用药，共4次，同时交错隔日以0.1mg／kg的亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸钙，CF)共4次来减轻MTX的不良反应。此法国内外报道成功率为93％。给药后48h如果8一HCG水平下降大于15％，可以停药，否则继续用药。

(2)MTX单次肌内注射：50mg／m2，不需要亚叶酸钙拮抗，给药后4～7d如β-HCG下降小于15％，可重复给药1次。国内外报道成功率为86％～90.1％。

(3)小剂量MTX多次给药：MTX0.4mg／(kg·d)肌内注射，连用5d。一个疗如果β-HCG水平下降不明显，可间隔1周后再给予第二个疗程治疗。

目前认为，MTX单次肌内注射与MTX—CF方案成功率相似，且不用CF解毒，因此现多倾向于MTX单次给药。

2.局部用药优点：浓度高，作用强；剂量小，疗程短，不良反应轻；对再次妊娠和子代无影响，治疗安全。

(1)腹腔镜下局部注射：可在腹腔镜直视下将药液20～25mg注人输卵管妊娠最扩张部位，使治疗与检查一次完成，损伤小，治疗效果确切。国外报道有效率达88％。

(2)阴道或腹部B超引导下局部注射MTX：在高分辨率的B超或彩超帮助下，妊娠囊及妊娠部位周围的高血流可清楚识别，超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。本法成功率略小于腹腔镜下局部注射。但对于宫颈妊娠本法效果较好。

(四)监测指标

1.血G-HCG水平用药后隔日测β-HCG，如下降大于15％，可改为每周测1次，直到正常为止。

2.临床征象观察病人的生命体征、腹痛及有无内出血征象等。用药最初2～5d约一半病人会出现下腹间歇性坠胀痛，并能自动缓解，分析可能与用药后滋养细胞坏死、溶解，胚胎组织通过输卵管伞端发生流产、刺激腹膜或MTX引起输卵管收缩所致。如腹痛持续存在并加重或有内出血表现，应及时手术。

3.药物毒性反应主要表现为消化道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、脱发等，停药后可自行恢复。

(五)治疗后再次妊娠结局

Kung等报道，MTX治疗成功的13例有生育要求的宫颈妊娠病人，9例成功妊娠且获得足月活产儿，新生儿均无畸形；1例流产；另外3例未能妊娠。有关这一方面的结论尚需要通过更多的报道来总结。

二、米非司酮

米非司酮是一种孕激素受体拮抗药(法国代号RU486)，化学名称为11β-(4-N，N-二甲氨基苯基)-17β羟基-17α(1-丙炔基)-雌缁-4.9一二烯-3-酮。米非司酮为微黄色结晶粉末，无臭无味，光照敏感，在甲醇、二氯甲烷中易溶，在乙醇或醋酸乙酯中溶解，几乎不溶于水。1980年法国首先合成米非司酮并应用于临床。近10年来试验和临床研究表明，米非司酮是一种强有力的抗孕激素类药物，具有明显的抗早孕及中孕、抗着床、诱发月经等作用。米非司酮终止妊娠的原理：米非司酮是孕激素受体拮抗药，两者结合使蜕膜组织中孕激素受体(PR)含量下降，雌激素受体(ER)水平上升，改变了PR和ER之间的平衡，使孕酮失去活性，蜕膜化无法维持，致使胚胎停止发育。

国外报道治疗异位妊娠效果不明显，国内湖南医科大学报道47例病人中，29例成功，18例失败。他们提出：大剂量米非司酮治疗宫外孕简便、安全、无不良反应。适用于生命体征稳定、β-HCG(100U／1、异位妊娠包块直径小于5cm、无急性腹痛、无胎心搏动及要求保守治疗者。Perdu等发现米非司酮联合MTX治疗异位妊娠效果优于单用MTX。

三、天花粉

天花粉可使滋养细胞死亡，首先应用于中期妊娠引产，该药为植物蛋白制剂，可引起过敏反应，使用前需要做过敏试验。注射天花粉后，胎盘滋养细胞迅速发生变性坏死，尤其是合体滋养细胞发生凝固性坏死，血循环阻断，合体滋养细胞分泌的HCG、孕酮、雌二醇明显下降，由于绒毛滋养细胞形态和功能的改变导致胚胎死亡。据报道，天花粉治疗宫外孕成功率在可达90％。但由于天花粉存在过敏反应，部分病人不能接受治疗。

四、中药

祖国医学认为，宫外孕属于经闭腹痛、血结成瘀等症范围，是由情志不畅而致冲任不调、气血运行受阻，以致血瘀气滞，胎孕异位。中医治疗则是以活血化瘀，消坚散结为主，辅以行气止痛。多采用桃红四物汤加减。

参考文献

[1]卞度宏.异位妊娠的非手术治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):202.

[2]岳晓燕.输卵管妊娠治疗现状与趋势[J].实用妇产科杂志,2002,18(3):149.