健康体检后续服务-慢病管理的方法与探讨

健康体检后续服务-慢病管理的方法与探讨

龚妮陈志恒朱小玲刘迎新

龚妮陈志恒朱小玲刘迎新(中南大学湘雅三医院健康管理中心410013)

【中图分类号】R194.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0009-03

【摘要】目的探讨健康体检后续服务-慢病管理的方法。方法通过对长沙市某大型单位2008年～2009年连续两年体检均在本中心完成的人员进行为期1年慢病管理为例，以2008年为管理前对照组，包括建立健康信息网络档案、管理分级、制定个性化健康管理方案。管理后以生活方式改变、血压达标率、血糖、血脂等指标评估管理效果。结果通过1年的慢病管理，参加健康管理者的整体血压、血糖水平有明显的下降，吸烟、饮酒减少，运动量增加，其它评价指标如体重、血脂等均得到明显改善，差异具有统计学意义。结论健康体检后续服务-慢病管理效果显著，通过管理能有效减少各种慢病可变危险因素，慢病管理的方法值得推广。

【关键词】健康体检慢病管理方法探讨

“慢病”是指慢性非传染性疾病,是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、肿瘤等。慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关，具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。慢病是全球的一个重要公共卫生问题，据世界卫生组织报道，慢病是全球致死和致残的首位原因，导致了全球疾病负担加重。我健康管理中心对九种慢病及其趋势人群管理进行后续管理，一类心脑血管病及高危人群；二类血压病及高危人群；三类糖尿病趋势及高危人群；四类肿瘤趋势及高危人群；五类慢性肝病、肝硬化趋势及高危人群；六类痛风及高危人群；七类代谢综合征及高危人群；八类冠心病趋势及高危人群；九类肥胖、超体重。我健康管理中心对长沙市某大型单位2008年～2009年在我院进行常规连续体检者人群进行为期1年健康管理，为体检者改善生活质量、提高治疗达标率、减少各种慢病的可变危险因素，取得良好效果。

一对象与方法

1研究对象

研究资料来源于2008年～2009年长沙市某大型单位连续在我健康管理中心进行年度常规体检者信息数据库，以该单位08、09连续两年体检均在本中心完成的人员合计5769人（其中男3920人，女1849人，平均年龄45.83±13.95岁）为研究对象，其中2008年的体检者之前未进行规范健康管理，作为对照，于2008年体检后开始实施为期一年的健康管理。

2方法

2.1建立完善的、永久的、私密的的健康管理网络档案：采用统一调查表详细采集生活方式及各种慢病相关信息，建立电脑网络信息化管理档案。具体包括：1）基本情况：年龄、性别、职业、文化程度、既往史、家族遗传病史、健康危险因素；2）饮食运动习惯、心理评估；3）各种慢病，如高血压病程，既往最高血压、降压药物服用史，有无心脑血管疾病史等；4）电话号码、家庭住址。个人将得到专有的用户名及密码，体检后一个月登录网站可进行包括个人健康信息查询、个性化健康指导等。

2.2设立健康管理秘书：成立健康管理组织机构，由医院健康管理委员会、健康管理专家技术指导组和健康管理实施组构成。每个体检单位分别设立1名健康秘书和1-2名资深医务人员担任的健康顾问，负责生活方式教育、监督，定期随访，核实记录用药情况，动态追踪干预治疗过程中出现的问题和影响因素，予以解决或同相关医疗机构联系。健康管理中心的专家会根据体检者的健康状况，制定出个性化的健康保健方案，免费提供健康管理处方、运动处方、营养膳食处方等，体检者如需来院检查或住院，则负责提供预约就诊、预约专家及安排住院服务等。

2.3健康回访：首次电话，健康顾问根据体检结果进行健康危险因素评价，包括个体的行为、生活方式、饮食习惯等。指导体检者建立健康的生活方式和行为习惯，降低发病危险性。根据健康情况，如果服务对象已经确诊患有某种疾病，或体检中发现的阳性体征，指导体检者定期复查门诊或住院治疗。根据慢病的分类、危险因素等，每1-3月一次健康回访电话，随访跟踪，随时对健康管理计划的实施情况进行随访，促进健康管理计划的实施。根据服务对象的反馈情况和检查结果，定期对体检者的健康状况和行为方式进行调整，对回访结果和体检结果进行分析评价，并及时更新健康档案中的相应内容。

2.4短信平台：每个月以专用短信平台形式发送个性化的健康短信，加深体检者对自身健康状况以及各种慢病危险因素的了解，加强受检者的主动健康意识。

2.5健康咨询门诊：我院健康管理中心每天下午均有一位副高职称以上专家坐诊。体检者与医师沟通、咨询的内容包括以下几个方面；解释体检报告的内容及其对健康的影响；制定个人健康管理计划，并得到有关指导；对于有医疗需求者，提出医疗处理建议；明确随访跟踪计划。

2.6院内专家会诊：建立健康教育专家库：医院各临床、医技科室各主任及副高职称以上专家经选拔成为专家库成员，各成员服从医院统一调度，参与专家会诊。本方案提出的健康管理服务以高端人群为基础，主要针对会诊体检者的具体情况给予健康指导、药物干预，并对疾病诊断的正确性，阳性发现与诊断的对应性进行指导。

2.7上门咨询与健康讲座：根据单位的体检情况，本中心选派出优秀的医务人员，主动上门追踪健康管理服务，进行健康讲座以及健康咨询。

2.8网络支持我院健康管理中心开通网站与微薄，在网站、微薄上发表或转载通俗易懂的健康科普文章。在医院门户网站上开设健康教育专栏，并与主流网站合作链接，扩大健康宣传教育影响力。

2.9干预措施

2.9.1制定个性化的慢病健康管理方案

根据管理级别和当前体检档案，对保健对象制定详尽个性化的健康管理方案，包括不良生活习惯的改变、体质指数、腰围、血压、血糖、血脂等指标评定。同时要求保健对象，自备上臂式电子血压计、体重计、皮尺、计步器和健康日记本，动态监测血压、体重、腰围和运动情况并做好记录[1]；主要干预措施包括治疗性生活方式的改变和医疗建议。以一年为周期，年终依据各个评估指标，综合评定，调整管理级别，进入下一个健康管理循环。

2.9.2治疗性生活方式改变

具体操作参照各种慢病防治指南中的非药物治疗目标和措施。包括减少钠盐摄入、合理饮食、规律运动、控制体质量、戒烟、限制饮酒、心理平衡等。对保健对象定期开展多种专题知识讲座、有奖知识竞答、发放相关保健资料和光碟及专家面对面健康咨询等。

二结果

比较参加健康管理者两年生活方式的情况，采用chi-square统计学方法进行了P值分析，P＜0.05为差异有显著统计学意义。饮酒情况，常饮人数无显著差异，偶饮人数09年有明显减少，吸烟人数从08年的1308人降低到09年的1108人，下降明显，经常运动的人数增加，差异有统计学意义，并且有越来越多的人开始参加体育运动，到09年已有5176参与体育运动了，占到总数的89.72%。可见健康管理大大改善了该单位职工的生活方式。吸烟、饮酒减少，运动量增加了。详见表1

表1生活方式改变情况

对08年和09年同一人群的主要慢病指标如血压（收缩压、舒张压)、血糖、体重控制情况（腰围、体重指数)、血脂进行比较，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，并用t检验，P<0.05为差异有显著性意义。

可以看出血压的收缩压、舒张压09年均较08年降低，血糖由08年的平均5.05mmol/L下降到09年的4.92mmol/L，差异显著。通过一年的慢病管理，在总体人群高血压病、糖尿病发病率升高的趋势下，参加健康管理者的整体血压、血糖水平能有明显的下降是不容易的。但体重控制情况和血脂却有所升高，可能与该单位职工工作压力大、应酬多，特别是饮食结构不合理有关。详见表2。

表2慢病指标变化情况

三讨论

慢性疾病通常是指非传染性疾病，世界卫生组织WHO将其定义为需要数年或数十年治疗的健康问题,包括高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等[2]。这些疾病与长期生活方式有密切联系，一般都具有病程长、难治愈、需终生服药以及高治疗费用等特点。目前我们的卫生服务体系是一种“急性保健模式”，远远满足不了越来越多慢性疾病的防治要求。许多慢性疾病者只是间断接受不连续性、无长期治疗计划和方案、无有效跟踪随访治疗，病情往往逐渐进展,成为居民死亡的主要原因。因此建立适合慢性疾病有效防治的一体化综合体系刻不容缓。

健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导，以及对健康危险因素进行干预的一个循环动态过程，使服务对象不断向健康方向发展。其服务特点为标准化、量化、个体化和系统化相结合[3]。

本研究利用电脑网络构建一体化的大区域性健康网络和健康信息交互平台，建立规范化慢病管理健康信息档案，保健对象的随访数据管理系统及软件。通过高效信息化平台，保证了数据交换的及时性、准确性、完整性。有关健康数据实时上传互联网，方便管理对象可在家中查阅自己的健康信息，了解健康管理过程中的管理指标的动态变化。同时健康管理秘书和健康专家使用该系统可便捷的得到所需数据。因此高效网络信息化平台为今后大规模的慢病分级健康管理奠定坚实的基础。

我们入选在2008～2009年固定单位职工在我院进行常规连续体检者人群中慢病易患人群和慢病人群，结合各个保健对象的生活方式和相关体检指标制定个性化健康管理方案。主要内容包括健康教育指导、治疗性生活方式改变、药物治疗等，以最科学、最温馨、最人性化的服务方式为保健者提供医疗指导；同时根据后续体检指标动态调整健康管理方案。既往健康管理中未进行管理，而本研究将9种慢病易患人群或慢病人群同时纳入管理。其中以治疗性生活方式干预为主，管理效果评估指标显示血压、血糖、血脂等危险因素控制、不良生活习惯改变效果明显，部分人群甚至脱离了慢病易患人群范畴，说明健康管理卓有成效。本研究的不足之处，此单位由于经费限制，如动脉硬化测定、颈动脉彩超等未纳入管理评估指标；且由于追踪管理年限较短，无法了解心脑血管事件的发生情况，下一步将进一步完善靶器官损害的评估指标，对保健者进行管理同时进行长期追踪随访。

慢病管理是一项长期艰巨的任务，本中心做到对不同危险程度的慢病人群采取不同的管理治疗措施，对医疗资源进行合理分配，有效利用有限的卫生资源达到改善健康的最大效果。目前健康体检后续服务-慢病管理的方法只在本中心体检人群中进行，通过管理能有效减少各种慢病可变危险因素，本健康管理中心的慢病管理方法值得推广。

参考文献

[1]杨娉婷,陈志恒,朱小玲,等.高血压病的分级健康管理.中华健康管理学杂志,2008,2(5):304-305.

[2]WORLDHEALTHORGANIZATION:Innovativecareforchronichealthconditions[J].RevPanamSaludPublica,2002:12（1）：71-4.

[3]葛延风,贡森,等.中国医改.中国发展出版社，2007．