经皮肝穿胆管引流术联合局部三维适形放疗治疗恶性梗阻性黄疸的护理

经皮肝穿胆管引流术联合局部三维适形放疗治疗恶性梗阻性黄疸的护理

程学军

程学军(通山县卫生监督局437600）

【摘要】目的探讨经皮肝管穿刺引流术（PTCD）联合局部放疗的护理方法。方法：将22例患者在数字减影血管造影引导下，经皮肝胆管穿刺置管肝胆管内持续引流，待患者全身症状和体征好转，胆红素明显下降或降至正常后，局部病变部位再配合三维适形放疗，并给予相应的护理。结果：22例患者经胆管引流术1-3周后症状明显改善，食欲增加，局部再配合放疗后，三个月有效率73％,6个月有效率为70.4％，无一例出现气胸、出血、及胆汁外漏等并发症。结论：PTCD是一种安全、维创、有效的治疗方法，配合局部放疗，通过严密细致的不同阶段护理，提高了患者的生存期及手术的疗效，减少了并发症的法生。

【关键词】经皮肝穿胆管引流三维适形放疗恶性梗阻性黄疸护理

恶性梗阻性黄疸常由消化系统的晚期肿瘤压迫所至，以皮肤、巩膜黄染为主要表现随着病情加重可引起肝、肾功能衰竭甚至多器官功能衰竭，此时已失去外科手术根治的机会，减轻梗阻性黄疸是治疗的首要问题，经皮肝胆管引流术（PTCD）作为快速缓解胆管压力，改善晚期肿瘤患者阻塞性黄疸症状或长期姑息治疗的一种有效手段，以其安全、创伤小、并发症少、疗效显著以应用于临床【1】。术后症状明显改善后，再配合局部三维适形放疗，可有效杀灭肿瘤细胞，抑制肿瘤生长，改善患者的肝肾功能，提高患者的生存质量从而延长患者的生存期，我可自2009年7月至2011年7月共施行PTCD术22例，配合术后局部三维适形放疗，同时实施针对性的护理，或得良好效果，现报告如下：

1、资料和方法

1．1一般资料2009年7月-2011年7月本院住院患者22例，男18例，女4例，年龄35-80岁，平均年龄50.45岁，其中胆管癌9例，胰腺癌7例，肝癌3例，胃癌胆道转移2例，十二指肠癌胆道转移1例。22例患者均以阻塞性黄疸为主要症状，其中伴全身瘙痒5例，低热8例，全部病例均经B超、CT、MRCT和ERCT或得明确诊断。

1.2方法（1）经皮胆管穿刺引流术：入院后行详细术前检查及初步内科治疗，一般情况改善后，均在数字减影血管造影下进行操作，X线透视定位下先行经皮肝穿刺胆管造影，经造影证实针尖部位于胆管内引入导丝进入肝内胆管，采用Selldinger's技术交换导丝和导管，确定最佳位置后退出导丝，皮肤固定套管，接入引流袋。（2）放疗：放置引流管引流后，梗阻症状明显改善后给予局部三维适形放疗，共放疗4-6周，剂量40-60GY.

1.3结果本组患者均穿刺成功，未出现出血、胆汁性腹膜炎等并发症，患者经PTCD引流1-2周后，黄疸不同程度减轻，食欲好转，全身瘙痒明显减轻或完全消失，大便颜色转黄，血清总胆红素下降显著，由术前90.12-365.36umoL/L平均下降51.4~190umoL/L，所有患者2-3周后均给予局部三维适形放疗，兑剂量40-60GY。术后无近期死亡（＞3个月）、6个月生存率74.5％，,6个月生存率65％，＞一年生存率55.3％.

2、护理

2.1PTCD术前心理护理：术前做好疾病知识宣教，与病人讲解手术的必要性及手术的经过，减轻因手术造成的紧张和恐惧心理，使病人在安稳状态下接受治疗，并积极配合治疗。术前准备好器械、药物及术中所需用物，建立静脉通道。

2.2术中护理：该治疗是在局麻下进行，患者意识清楚，要特别注意稳定其情绪，同时密切观察生命体征及血氧饱和度变化，穿刺进入靶胆管/胆囊时指导病人屏气，有利医生操作，置管后接引流袋并妥善固定好引流管，及时记录术中情况。术中严格执行无菌操作。

2.3术后的护理：术后指导患者24小时【2】内绝对卧床休息，密切观察患者的生命体征尤其是血压的变化，警惕肝内血管破裂发生内出血，注意有无血压下降脉搏细速等休克前期表现，详细询问患者有无腹痛出现，警惕胆汁性腹膜炎的发生，注意引流肝胆汁颜色，有无出血征象，每天观察并记录引流量及形状。

2.4引流管的护理：向病人及家属交代引流管放置的位置及注意事项，妥善固定引流管，引流袋水平要低于引流口水平，利于引流通畅及防逆行感染，引流袋固定要留一定空间，防止转身及活动牵拉引流管，避免牵拉造成脱出。他、额、如离床活动时，可用别针将引流袋固定在低于引流口水平的衣服位置。每周更换引流袋2-3次，适当冲洗引流管，冲洗时严格执行无菌操作，动作轻柔，冲洗液缓慢注入，防止因冲洗压力过高至胆管内压力增高。经常观察引流管的位置，体外留置刻度，及时调整，若引流量明显减少或消失，则需重新调整引流管位置或换管【3】。

2.5放疗的护理1放疗前做好病人思想工作，使患者对放疗有所了解，避免紧张、恐惧情绪，照射前不宜进食。2放疗中嘱患者不要活动，避免照射部位错位，放疗回病房后安静休息30分钟，进清淡饮食，多食水果及蔬菜，并鼓励多饮水，每日饮水量＞2000ml，以促进毒素排出。3放疗期间指导患者穿柔软、宽大内衣，放疗时注意引流管妥善放置。4放射野皮肤忌用肥皂等化学品刺激皮肤，避免太阳直接照射。

2.6并发症的观察及护理

2.6.1胆管感染：胆管感染是恶性胆管梗阻行PTCD加胆管内支架治疗最常见的并发症【4】。也是恶性梗阻性黄疸围手术期死亡的主要原因【5】，因此各项操作应严格无菌，并保持引流管通畅，防止引流液逆流，保持穿刺处敷料清洁、干燥。密切观察患者生命体征，注意有无腹痛、寒颤、高热及意识改变等，并及时报告医生，一胆旦发生感染立即遵医嘱补液，抗感染等治疗，并暂停放疗。

2.6.2胆汁性腹膜炎：术后4-5天常因胆管高压，胆汁沿引流管渗出至腹腔，或引流管脱出，胆汁从引流口流出至腹腔所致。一旦患者出现剧烈持续性右上腹痛、发热并伴有腹膜刺激症状，白细胞升高、烦躁不安、肠鸣音消失，立即报告医生，同时密切观察神志、生命体征变化，作好术前准备。

2.6.3出血:梗阻性黄疸患者由于维生素K等脂溶性维生素的吸收障碍，造成凝血功能减弱，另外放疗后由于骨髓抑制可造成血小板减少，易发生出血。PTCD后持续监测血压24小时，注意观察微循环，穿刺点周围有无渗血等变化，胆汁颜色有无血性等。如患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细弱、四肢湿冷，则有可能为腹腔内出血，应立即报告医生，作好手术准备。

2.7基础护理：患者由于放疗时胃肠道反应及胆汁引流体外，消化功能较差，应给予无脂或低脂流质或半流质饮食，同时补充优质蛋白质及维生素，微量元素，以提高机体抵抗力。恶心、呕吐时遵医嘱给予止吐药等对症处理。另外，嘱患者少食、多餐，注意食物的色、香、味，增进食欲，禁辛辣及刺激性食物。患者由于长期卧床易发生压疮，指导及协助2小时翻身一次，经常观察收压部位皮肤，发现异常及时处理，预防压疮发生。患者因梗阻性黄疸，皮肤出现瘙痒，嘱勿用力搔抓，穿宽松内衣，勤更换、勤擦洗、忌用热水及肥皂水擦洗皮肤，遵医嘱给予复方炉甘石液外用。

3.小结：

PTCD是一种安全、有效、创伤小的姑息性治疗恶性梗阻性黄疸的方法，术后联合局部适形放疗可明显延长患者生存期，抑制肿瘤生长，延缓胆管再狭窄的时间。术后及放疗期间应严密监测生命体征。加强引流管护理和并发症观察及护理，注重放疗期间护理及基础护理，提高患者的生存质量，尽可能的延长患者的生存时间，降低死亡率。

参考文献

[1]韩新巍、李永东、管生等胆管癌性阻塞姑息性T管引流术后再发梗阻的介入治疗[J]介入放射学杂志2002.5:357.

[2]唐秀忠、李园、陈凤娟等超声微创介入治疗的应用及护理[J]上海护理2005.5（4)：37-38.

[3]刘吉斌，现代介入超声与诊断[M].北京：科学技术文献出版社。2004.5.8.

[4]张希、唐芙蓉，经皮肝穿刺胆管内支架植入治疗性胆管梗阻术后并发症的护理[J]中华护理杂志，2009.44（8):693-694.

[5]于平、戴定可、钟晓军等胆道或支架置入术后感染的临床分析与处理[J]介入放射学杂志2007.10:693-695.