肝静脉型布加综合征介入治疗效果评价

肝静脉型布加综合征介入治疗效果评价

王瑞娟

王瑞娟（郑州大学第一附属医院河南郑州４５００００）

【中图分类号】Ｒ５７５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００２１－０１

【摘要】：目的评价肝静脉型布加综合征（ＢＣＳ）的介入治疗效果及其预后。方法回顾性分析２００５年１月至２０１３年１２月期间于某附属医院接受介入治疗的９４例肝静脉型ＢＣＳ患者的临床资料。结果９４例肝静脉型ＢＣＳ患者中，有９３例的目标肝静脉开通成功，１例开通失败，开通成功率为９８．９４％。９３例成功开通肝静脉患者中，有９１例行球囊导管扩张成形术等。结论以介入方法治疗肝静脉型ＢＣＳ安全而有效，并发症发生率低，中期疗效满意。术后应注意目标肝静脉的随访，同时严密观察有无肝细胞肝癌发生。

【关键词】：布加综合征；肝静脉；血管成形术；效果

一、资料与方法

１、临床资料

本组９４例肝静脉型ＢＣＳ患者中，男５９例，女３５例；年龄１５～７２岁、（３９．８３±１２．５４）岁；病程２周～１６年，中位病程为４个月；介入治疗前的肝功能Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级结果见表１。主要临床表现为腹胀（７１例）、纳差（４２例）、虚弱（３０例）、上腹部疼痛（２５例）、消化道出血（２１例）、黄疸（３例）及肝性脑病（７例）；主要体征为腹壁静脉曲张（１４例）、肝脏肿大（６４例）、脾脏肿大（４１例）、腹水（５９）及下肢水肿（１６例）。９４例患者术前均经彩色多普勒超声（图１和图２）、多层螺旋ＣＴ或高场强ＭＲＩ检查确诊，并明确了每支肝静脉的病变情况、肝静脉是否合并血栓形成、下腔静脉（ｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａ，ＩＶＣ）的病变情况、肝静脉与ＩＶＣ的空间位置关系及是否合并原发性肝细胞肝癌（ＨＣＣ）。肝静脉广泛闭塞型ＢＣＳ需要经颈内静脉途径行门－腔分流术或开腹行肠－腔分流术者未纳入分析。

２、方法

２．１目标肝静脉的选择和球囊导管直径的选择目标肝静脉的选择。为了提高手术的成功率和长期疗效，本组患者目标肝静脉的选择根据如下原则：目标肝静脉应具有粗大的管腔（≥１０ｍｍ），开通后能够满足整个肝脏的血液回流；当肝静脉病变为膜性阻塞和节段性阻塞病变时，首选膜性阻塞的肝静脉为目标肝静脉；当肝左、中及右静脉均为膜性闭塞病变时，由于肝右静脉易于开通，安全性高，优先选择肝右静脉为目标肝静脉；当３支肝静脉均闭塞，而代偿性增粗的副肝静脉也阻塞时，由于副肝静脉病变多为狭窄性病变，优先选择副肝静脉为目标肝静脉。

球囊导管直径的选择。根据术前螺旋ＣＴ、ＭＲＩ以及术中造影检查测量的肝静脉主干直径结果，以球囊导管直径∶肝静脉主干直径＝（１．２～１．５）∶１为标准选择球囊导管直径，最大球囊导管直径为２０ｍｍ。

２．２ＩＶＣ造影经颈内静脉途径或股静脉途径行ＩＶＣ造影，明确目标肝静脉的开口位置（图１Ｂ和图２Ｃ）。如果同时合并ＩＶＣ阻塞，首先完成阻塞ＩＶＣ的开通。

图１示肝右静脉阻塞型ＢＣＳ患者的介入治疗。１Ａ：术前彩色多普勒超声检查示肝右静脉膜性狭窄；１Ｂ：术中ＩＶＣ造影示ＩＶＣ血流通畅，可见肝右静脉开口的＂穹窿征＂，提示肝右静脉阻塞；１Ｃ：经ＩＶＣ途径开通肝右静脉后造影显示，肝右静脉有严重的膜性阻塞，与术前影像学检查结果一致；１Ｄ：后前位透视图片示以１８ｍｍ球囊导管扩张的肝右静脉阻塞处；１Ｅ：球囊导管扩张成形后造影示肝右静脉血流通畅，阻塞解除；１Ｆ：术后３年行彩色多普勒超声检查示肝右静脉血流通畅，开口处血流速度约为７５ｃｍ／ｓ图２示共干的肝左中静脉开口处阻塞型ＢＣＳ患者的介入治疗。２Ａ：术前彩色多普勒超声检查示肝左中静脉汇合处膜性阻塞；２Ｂ：术前彩色多普勒超声检查示肝左中静脉开口处血流速度为２．８ｍ／ｓ，提示局部管腔狭窄；２Ｃ：经颈内静脉途径行ＩＶＣ造影示ＩＶＣ血流通畅，未见肝静脉显影；２Ｄ：于左侧肋缘下经皮肝穿刺肝左静脉后行造影显示，肝左中静脉开口处有严重膜性阻塞，与术前影像学检查结果一致；２Ｅ：后前位透视图片示以１８ｍｍ球囊导管扩张的肝左中静脉开口阻塞处；２Ｆ：球囊导管扩张成形后造影示肝左中静脉血流通畅，阻塞解除。球囊导管扩张成形＋血管内支架置入术沿加强导丝引入球囊导管，至肝静脉阻塞处进行血管内球囊扩张成形（图１Ｄ和图２Ｅ）。球囊充分扩张３次，每次持续约２ｍｉｎ。而后退出球囊，行肝静脉造影以评价肝静脉的扩张效果，并进行肝静脉与ＩＶＣ压力差的测定（图１Ｅ和图２Ｆ）。对于节段性闭塞病变，球囊扩张后，置入血管内支架，而后进行肝静脉造影以评价肝静脉支架置入的效果，并进行肝静脉与ＩＶＣ压力差的测定。

二、结果

１、治疗结果

９４例患者均经术前影像学检查＋术中血管造影确定肝静脉阻塞，其中单纯肝静脉阻塞６６例，肝静脉阻塞合并ＩＶＣ阻塞２８例。合并ＨＣＣ１例。根据上述目标肝静脉的选择标准，选择肝右静脉为目标肝静脉３８例，肝中静脉３例，肝左静脉９例，共干的肝左中静脉１７例，副肝静脉２７例。所有病例均开通１支肝静脉，除１例副肝静脉开通失败后行肠－腔分流术外，其余９３例的操作均成功，成功率为９８．９４％；经ＩＶＣ途径开通肝静脉３５例，经皮肝穿刺途径开通肝静脉５８例。９３例成功开通肝静脉患者中，９１例行肝静脉球囊扩张成形术，２例行肝静脉球囊扩张＋血管内支架置入术。球囊扩张成形和（或）血管内支架置入后肝静脉造影示肝静脉恢复正常血流，压力显著降低，与ＩＶＣ的压力差低于２～３ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），术后所有患者的症状均缓解。合并ＩＶＣ阻塞的２８例患者中同时行ＩＶＣ球囊导管扩张成形术２５例，ＩＶＣ球囊导管扩张成形＋血管内支架置入术１例，余２例患者由于无ＩＶＣ阻塞相关症状而未进一步处理。

２、术后处理

根据笔者以往的经验，笔者认为，单纯行手术治疗且术后未行抗凝治疗者，基本都在３个月内复发。因此，术后的抗凝治疗有着重要的地位。采用华法林钠抗凝，由于其可导致相关并发症，以及患者的依从性差问题，在国内外的达标率均较低。本组患者通过严密的监测，术后华法林钠的达标率为９３．４１％，并且未出现严重的并发症，说明ＢＣＳ患者术后进行抗凝治疗是安全的。另外，本组患者术后的ＢＣＳ复发率较报道低，也说明了术后进行抗凝治疗的重要性。对于术后抗凝时间的长短，目前尚无统一的标准，仍需要进一步的研究。

结束语

总之，介入治疗肝静脉型ＢＣＳ具有创伤小、安全高、并发症低、复发率低、重复强等优点，为ＢＣＳ的首选治疗方法。合理选择目标肝静脉、使用较大直径球囊导管进行球囊导管扩张成形、术后给予正规抗凝治疗等措施均可以提高手术成功率，减少血管内支架的置入，提高患者的长期治疗效果。在随访过程中，不仅应注意目标肝静脉的通畅性，也应注意是否有ＨＣＣ的发生，以便早发现和早治疗。

参考文献

［１］崔健．介入治疗布加综合征３２例临床分析［Ｊ］．局解手术学杂志，２０１４，０２：１９５－１９６．

［２］李兵，李庆安．大球囊介入治疗膜状阻塞型布－加综合征疗效观察［Ｊ］．包头医学院学报，２０１４，０２：４４－４５＋４８．

［３］王霞．山西省１６９例布加综合征分析［Ｄ］．山西医科大学，２０１４．