腹腔镜阑尾切除术治疗体会

腹腔镜阑尾切除术治疗体会

刘贵堂

刘贵堂（黑龙江省第五医院普外科150070）

腹腔镜阑尾切除术的发展经历了3个阶段。首先，德国妇产科医生Semn在进行妇科腹腔镜手术时顺便切除了无急性炎症的阑尾，并于1983年报道世界上首例腹腔镜阑尾切除术。后来，外科医生Pier等为治疗急性阑尾炎而进行了大量的腹腔镜阑尾切除术的工作，受当时设备及技术的限制，虽然腹腔镜阑尾切除术的理论优势已经凸现，但其临床优势尚不明显。当时绝大多数的医生认为，阑尾切除术是一个相当成熟的手术，切口小、损伤轻、完全没有必要进行腹腔镜手术，但随着腹腔镜设备和技术突飞猛进的发展，腹腔镜阑尾切除术具有损伤轻、并发症少、恢复快等开腹阑尾切除术无法比拟的优点，腹腔镜阑尾切除术逐渐得到推广应用。在内镜手术广泛普及与迅速发展的今天，腹腔镜阑尾切除术(Lap-aroscopicAppendectomy，LA)的普及率虽不及LC，但随着腹腔镜外科操作技术的不断提高，为LA提供了一种新的方法，LA尚有传统开腹阑尾切除术所不具备的优点，使患者更多受益。因此目前LA已不断增多，并具有安全可行，住院时间短，并发症少，以及创伤小、疼痛轻、恢复快等特殊的意义

一目的

在腹部做3个0.5～1.0cm的小孔，通过屏幕放大，在腹腔镜下进行切除阑尾达到治疗的目的。

二阑尾的解剖生理

阑尾位于右髂窝，呈蚯蚓状，长5～10cm，直径0.5～0.7cm。其位于盲肠根部，附于盲肠后内侧，三条结肠带的交汇点。体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3处，又称麦氏点(McBurney)。阑尾静脉与动脉伴行，当阑尾动脉因故受压或痉挛时，容易引起阑尾壁的循环障碍，导致阑尾炎发生。当阑尾发生急性炎症时，细菌或脓性栓子可随静脉血进入门静脉内，导致门静脉炎，甚至肝脓肿的发生。阑尾有丰富的淋巴组织，壁内有较多的淋巴滤泡和淋巴管网，淋巴滤泡主要分布在黏膜固有层和黏膜下层，这些淋巴滤泡是机体抵抗传染的装置。淋巴管注入回结肠淋巴结，随后汇入肠系膜上淋巴结。阑尾的神经来自迷走神经及交感神经，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵扯痛，属内脏性疼痛。

三仪器准备

(一)所需物品

1.电视腹腔镜设备(摄像系统、监视器、光源、气腹机、光导纤维)。

2.无损伤抓钳。

3.弯分离钳。

4.弯剪。

5.超声刀、电刀及电凝剥离钩。

6.电凝线。

7.内圈套结扎线。

8.气腹针(Verres针)。

9.气腹管。

10.10mm套管针(trocar)。

11.5mm套管针(trocar)及2mm套管针(trocar)。

12.30°腹腔镜视管。

13.CO2气瓶。

14.吸引器。

15.钛夹钳及钛夹(必要时用)。

16.LA手术包及器械包。

(二)仪器及安装

1.开启电视腹腔镜设备(摄像系统、监视器、光源等)，检查电视荧屏显像清晰度，避免镜头直接面对强光。

2.连接二氧化碳气瓶与自动气腹机，预调气腹压力。

3.调好电凝，将电凝负极固定于患者大腿。

4.将各种仪器与手术台上的器械连接，检查气腹针通畅性，准备就绪即可开始手术。

(三)急救器械准备

包括心电监护仪、急救车、急救药品及中心吸引、供氧装置。

四操作方法

麻醉成功后首先经脐下小切口刺入气腹针，造成气腹，随后插入1个10mm的套管针，再经套管放入腹腔镜探查腹腔，为方便探查可再于耻骨联合上方直视下插入1个5mm的套管针(注意避免损伤膀胱)，用腹腔镜钳帮助暴露。如阑尾炎诊断明确，于脐右侧稍上方相当于腋前线的位置插入1个10mm或12mm的套管针，根据经验这一套管针的位置不应选在阑尾点，否则观察和操作都非常困难。有时(如盲肠后位阑尾)为方便暴露可能需要放入第4个套管针，穿刺点宜选在脐耻之间，具体位置视术中情况而定，可以选在正中线，也可位于正中线稍左或稍右处。观察暴露满意后，首先以Roede结结扎阑尾尖端，通过耻骨联合上方的入孔将阑尾牵拉至盆腔，使其相对固定，便于下面的操作。如果阑尾位于盲肠后，需先钝性分离侧腹膜，游离盲肠和阑尾。阑尾系膜的处理可采用银夹夹闭或Roeder结结扎并配合以电凝止血。剪断阑尾系膜后，剔除残留的多余组织暴露阑尾根部，Roeder结结扎或银夹夹闭(国外目前多使用线型缝合切断器)并切除阑尾，仔细检查阑尾残端，吸尽漏出的液体和坏死组织，残端不必包埋，可覆盖可吸收性止血纱布。另外，在一些情况下，如阑尾尖端和体部与周围组织粘连不易松解或盲肠后位阑尾，这时可能需要逆行切除阑尾。即首先处理阑尾根部，再处理阑尾系膜，此时不可能采用Roeder结结扎阑尾根部，可采用银夹夹闭的方法。在取出阑尾标本前，应再次仔细检查有无出血(特别是处理过的系膜部位)并进行局部的腹腔冲洗。最后取出阑尾，如阑尾较小可直接由10mm或12mm套管拉出，否则如阑尾肿胀较大不能直接拉出时，可将其放入一消毒的乳胶避孕套内，去除脐下的套管，适当排出腹腔内气体并扩张切口下的筋膜，拉出内有阑尾标本的避孕套。

五适应证及禁忌证

(一)适应证

1.急性阑尾炎。

2.慢性阑尾炎。

(二)禁忌证

1.严重出、凝血功能障碍者。

2.有明显心肺功能障碍者。

3.急性腹膜炎未控制者。

六并发症的预防及处理

1.术后出血的观察与护理术后出血多因术中系膜结扎不牢或术后结扎线滑脱，应观察患者的血压、脉搏的变化，是否有急腹症表现。如发现伤口敷料有大量渗血。血压下降，脉搏快弱等，疑有出血的可能，应及时与医生联系，各穿刺点出血配合医生可用头皮针全层缝合。

2.周围脏器损伤的可能在切除阑尾的各个步骤当中，都可造成周围组织损伤，使用电钩及电刀时应注意勿碰触其他组织。术后注意观察患者有无腹痛、发热症状。

3.肠粘连的可能腹腔镜手术由于损伤小，出血少，因此术后肠粘连可明显减轻。术中有少量出血，应吸净或冲洗干净，术后常规用一次止血药物，鼓励患者早期下床活动。注意观察患者有无腹痛、腹胀等不适。

4.粪漏的可能主要为根部坏疽勉强结扎或用电钩电凝时间太长。其次为一次钳夹电凝组织过多所致。术中发现根部坏疽应配合医生立即中转开腹手术，术后注意观察患者有无腹膜刺激症状。

5.肩部酸痛、高碳酸血症、皮下气肿等与气腹有关的并发症

参考文献

[1]宋明照，彭靖，杨泉波.老年人急性阑尾炎的腹腔镜手术治疗[J].国际医药卫生导报,2006年10期.

[2]甄晓华,富慧,李海.腹腔镜阑尾切除术治疗老年阑尾炎患者58例临床分析[J].南华大学学报(医学版),2008年04期.

[3]解文刚,贾健珑,石克.腹腔镜阑尾切除术80例临床分析[J].基层医学论坛,2008年29期.