单双微通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效比较

单双微通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石疗效比较

单勇１王学华２常丛旺２甘道举２李健２

单勇１王学华２常丛旺２甘道举２李健２（１四川省宜宾市长宁县人民医院泌尿外科四川宜宾６４４０００）（２四川省宜宾市第一人民医院泌尿外科四川宜宾６４４０００）

【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４０３－０１【摘要】目的：通过对比不同通道情况下行经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的安全性及治疗效果，为复杂性肾结石治疗方案的选择提供理论依据。方法：将我院收治符合入选标准的复杂性肾结石患者按入选时间的先后顺序编号，按编号依次归入微通道组（８４例）、双微通道组（８４例）。将两组患者的手术时间、结石清除率、术后住院时间进行对比，比较两组治疗效果的差异；将两组患者术中及术后并发症发生率、出血量进行对比，比较两组安全性的差异。结果：并发症发生率两组相同。术后结石清除率分别是６６．６７％和８８．１０％，两者比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。对于结石长径大于等于５ｃｍ的病例，两组结石清除率分别为３０．７７％和７５％，两者比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，差别均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：微通道、双微通道ＰＣＮＬ治疗复杂性肾结石在手术时间、术中出血量、并发症率及术后住院时间这几项指标中无明显差别。双微通道治疗复杂性肾结石能明显提高结石清除率，出血量及术后并发症并没有增加，可作为复杂性结石、特别是结石长径大于等于５ｃｍ的全铸型结石的首选治疗方式。

【关键词】经皮肾镜取石术复杂性肾结石Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｃｈａｎｎｅｌｓｅｌｅｃｔｉｏｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｆｕｒｔｈｅｒｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｂｅｓｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓｆｏｒｃｏｍｐｌｅｘｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉ，ｃｈｏｏｓｅｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｂａｓｉｓｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉｐｒｏｇｒａｍ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ｄｅｔａｉｌｅｄｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｋｉｄｎｅｙｓｔｏｎｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙｔｈｅｉｎｃｌｕｓｉｏｎａｎｄｅｘｃｌｕｓｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｏｆｔｈｅｄｅｓｉｇｎ，ｓｉｎｃｅＪｕｌｙ２０１１，ｔｈｅｃａｓｅｓｕｌｔｉｍａｔｅｌｙｓｅｌｅｃｔｅｄｔｉｍｅｎｕｍｂｅｒｅｄｉｎｔｈｅｏｒｄｅｒｉｎｏｒｄｅｒｂｙｎｕｍｂｅｒｃｌａｓｓｉｆｉｅｄａｓｍｉｃｒｏｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐａｎｄｄｕａｌｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐ．Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｃｈｏｏｓｅｔｏｕｓｅｔｗｏｋｉｎｄｓｏｆｃｈａｎｎｅｌｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙｓｕｒｇｅｒｙ，ＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔｕｎｔｉｌＪｕｌｙ２０１４，ｔｈｅｆｉｎａｌｃａｓｅｓｏｆ１６８ｃａｓｅｓ，ｅａｃｈｇｒｏｕｐｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｃａｓｅｓｔｏ８４ｃａｓｅｓ．ｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ，ｓｔｏｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ，ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐ；Ｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅ，ｂｌｏｏｄｌｏｓｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ，ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｓｅｃｕｒｉｔｙｏｆｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：１６８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｏｐｅｒａｔｅｄ，ｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｉｓｔｈｅｍｉｃｒｏｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐｗａｓ９．５２％，ｄｕａｌｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐｗａｓ９．５２％．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｔｏｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ：ｍｉｃｒｏｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐ６６．６７％，ｄｕａｌｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐ８８．１０％．ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｔｏｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｆｏｒｔｈｅｓｔｏｎｅｓｌｏｎｇｄｉａｍｅｔｅｒｇｒｅａｔｅｒｔｈａｎｏｒｅｑｕａｌｔｏ５ｃｍｏｆｃａｓｅｓ，ｔｈｅｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐｓｔｏｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅｗａｓ３０．７７％，ｄｕａｌｍｉｃｒｏｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐｓｔｏｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅｗａｓ７５％．Ｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｄｕａｌｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐｂｅｔｗｅｅｎｓｔｏｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ、ｂｌｏｏｄｌｏｓｓ、ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｐａｉｒｅｄｔ．ｔｅｓｔ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌ，ｄｕａｌｍｉｃｒｏｃｈａｎｎｅｌＰＣＮＬｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ，ｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｓｗｈｉｃｈｓｅｖｅｒａｌｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ．ＡｓｉｎｇｌｅｃｈａｎｎｅｌＰＣＮＬｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉｈｉｇｈｅｒｒａｔｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｉｄｕａｌｓｔｏｎｅｔｈａｎｄｕａｌｍｉｃｒｏｃｈａｎｎｅｌ，ｏｆｔｅｎｒｅｑｕｉｒｅｔｗｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｄｕａｌｍｉｃｒｏｃｈａｎｎｅｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｓｔｏｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ，ｂｌｏｏｄｌｏｓｓａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｄｉｄｎｏｔｉｎｃｒｅａｓｅ，ｉｔｃｏｕｌｄｂｅａｓｔｈｅｐｒｅｆｅｒｒｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｍｐｌｅｘｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｓｔｏｎｅｓｌａｒｇｅｒｔｈａｎｏｒｅｑｕａｌｔｏ５ｃｍｆｕｌｌｍｏｌｄｓｔｏｎｅｓ．【ＫｅｙＷｏｒｄｓ】ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙＣｏｍｐｌｅｘｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉＣｈａｎｎｅｌｓｅｌｅｃｔｉｏｎ

前言泌尿系结石是泌尿外科常见病，发病率高达５％～１５％的人口［１．２］。目前复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科的难题之一，随着经皮肾镜取石术（Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ，ＰＣＮＬ）技术经验的不断累积和操作熟练程度不断的提高，经皮肾镜取石术已经成为治疗复杂性肾铸型结石的首选方案［２］。

在ＰＣＮＬ治疗复杂性肾结石尤其是巨大肾铸型结石的过程中，通道的选择一直是泌尿医师争论的焦点之一［３．５］。本研究致力于探求ＰＣＮＬ术中通道选择与复杂性肾结石的治疗效果及安全性的关系，为复杂性肾结石手术治疗中通道选择提供理论依据。

资料与方法１研究对象１．１临床资料２０１１年７月～２０１４年３月，对我院收治的符合入选标准肾结石患者，按入选的先后顺序编号归入微通道组（８４例）和双微通道组（８４例）。其中男性９８例，女性７０例。所有患者均通过彩超、尿路平片（ＫＵＢ）、静脉尿路造影（ＩＶＵ）、ＣＴ平扫＋三维重建＋结石成像等检查确诊为复杂性肾结石，其中左肾结石９１例，右肾结石７７例。患者中以腰痛为主要症状者１３７例，伴发热２６例，无症状３１例；尿常规检查镜检白细胞＞５／ＨＰ者７５例、中段尿培养出致病菌者３１例。

合并高血压者３５例，糖尿病１８例，冠心病７例，慢性阻塞性肺疾病６例。两组患者年龄、有合并症、结石大小及不同肾积水程度情况详见表１。

表１两组患者术前基本资料Ｔａｂｌｅ１Ｂａｓｉｃｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅ

平均肾积水评分是按静脉尿路造影后肾盂肾盏形态给肾积水程度分级，无肾积水为０分、轻度积水为１分、中度积水为２分、重度积水为３分。１．２病例纳入标准（１）具有经皮肾镜取石术手术指征的肾结石患者；（２）符合复杂性肾结石标准，结石长径大于２．５ｃｍ、铸型结石、多发性结石且表面积≥５００ｍｍ２；（３）术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心肺功能无明显异常；（４）患者年龄大于等于１８周岁且小于８０周岁。２手术步骤所有患者均采用全身麻醉，由有内镜手术执业资格的副主任医师及以上级别的医师担任第一术者。微通道组手术步骤：通道建立方法与标准通道建立方法；４］相同，通道扩张至Ｆ１８，采用气压弹道联合超声碎石清石系统进行取石，术中术后处理同标准通道组。

双微通道组手术步骤：术前根据结石形态及分布情况进行分析，对结石情况相对简单，估计单通道能够顺利取净结石的病例，先建立一个Ｆ１８通道，术中如遇取石困难可及时再建立一个通道；对结石分布复杂的铸型结石或多发性结石，直接设计两个穿刺通道，在第一通道顺利建成后根据情况再建立一处Ｆ１８通道，分别经两处通道用Ｆ８／９．８输尿管短镜行碎石取石术，术后处理同标准通道组。

患者术后第三至五天行ＫＵＢ平片检查，残留结石直径小于０．６ｃｍ者予以药物排石，多饮水，定期复查；直径为０．６ｃｍ．１．５ｃｍ的单发结石可在术后１月时联合ＥＳＷＬ治疗；结石直径大于１．５ｃｍ或有多发结石残留者行二期ＰＣＮＬ。不需二期ＰＣＮＬ者术后第四至六天拔除肾造瘘管及尿管，瘘口愈合后予以出院。３观察指标及方法选择并发症、结石清除率、手术时间、术中出血量和住院时间为观察比较对象。所有患者术后行尿路平片或彩超检查，未见结石残留或残留结石直径＜０．６ｃｍ者视为结石被清除；手术时间从建立通道时开始，留置肾造瘘管并取出Ｐｅｅｌ．ａｗａｙ鞘结束；术后将收集到的所有冲洗液和尿液混合均匀，测量总量并取５ｍｌ样本行尿常规检查，计算红细胞损失数量，将所得结果与术前血常规结果比对，即可得出术中出血量的准确结果。４统计学方法所有数据均用ＳＰＳＳ１９．０软件统计，计量资料选择以（ｘ±ｓ）表示。术中术后并发症率、结石清除率的比较采用卡方检验，手术时间、术中出血量、住院时间等统计数据的比较采用配对ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。

结果１６８例患者均顺利完成手术，两组患者术中并发症率、手术时间、术中出血量、术后住院时间情况详见表２：表２微通道组及双微通道组术后数据比较Ｔａｂｌｅ２Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｄａｔａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐａｎｄｄｕａｌｍｉｃｒｏ．ｃｈａｎｎｅｌｇｒｏｕｐ

讨论１一般资料情况复杂性肾结石在治疗过程中，其治疗效果及安全性除了受结石本身情况影响外，还受到患者年龄、伴随的合并症、结石的大小、积水程度等因素的影响。

微通道组与双微通道组患者分别比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。说明两组间的影响治疗效果因素均无明显差异，具有可比性。２并发症本研究中两组并发症率相同。关于通道选择与并发症高低的关系一直是泌尿外科界争论的一个热点，ＡＵＡ推荐多通道经皮肾镜取石术作为铸型肾结石的最佳治疗方案［６］，一方面肯定了多通道的疗效，另一方面也说明多通道治疗铸型肾结石是安全的。Ｋｕｋｒｅｊａ等［７］的研究也发现，ＰＣＮＬ出血主要发生于盏颈撕裂等严重并发症，而多通道取石并没有明显增加手术出血量。Ｈｅｇａｒｔｙ等［８］通过对比发现，多通道出血量和并发症并无明显增加。但也有报道［９］称，随着穿刺通道数量的增加，肾及其周围脏器损伤的风险增加，术中术后出血量也随之增加。就本次试验而言，通道的增多并没有带来更多的并发症。３结石清除率本次研究中两组结石清除率分别是６６．６７％、８８．１０％，两者比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。说明微通道组与双微通道组间结石清除率有显著性差异。以上数据说明双微通道组治疗复杂性肾结石的结石清除率高于微通道组。

为进一步研究结石清除率问题，将两组中结石长径大于等于５ｃｍ的病例单独对比分析，两组结石清除率分别是３０．７７％、７５．００％，两组比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），说明微通道组与双微通道组间结石清除率有显著性差异。

综上所述，当结石长径大于等于５ｃｍ时，双微通道治疗复杂性肾结石的结石清除率仍然高于微通道组。

治疗复杂性肾结石过程中，当结石情况复杂时增加一个通道会增加结石清除率。马嵘等［１０］认为通过双通道联合碎石，可相互弥补视野盲区，扩大手术操作范围，最大限度的取尽结石，同时可降低肾盂内压力，预防ＳＩＲＳ发生，还有助于粉碎后的结石及时排出。４手术时间、术中出血量及术后住院时间本次研究中微通道组和双微通道在手术时间、术中出血量及术后住院时间两组分别比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），说明两组组间无显著性差异。Ｇｅｒｎｎｏ等［１１］回顾性分析７７２例传统ＰＣＮＬ患者，术后严重出血１８例，发生率为２．３％，国内何永忠等［１２］报道传统ＰＣＮＬ术后大出血发生率４．４％，与本次研究出血概率相当。但刘永达等［１３］总结了３８５７例ＭＰＣＮＬ患者资料，术后严重出血发生率仅０．４％，认为较传统ＰＣＮＬ术后大出血率明显减少。另有国内学者报道ＭＰＣＮＬ治疗上尿路结石与标准通道ＰＣＮＬ相比，在减少手术出血、降低输血率方面更具有优势［１４］。而本次研究认为微通道及双微通道治疗复杂性肾结石术中出血量及术后迟发型出血率无明显差异，不支持该观点。

综上所述：微通道、双微通道ＰＣＮＬ治疗复杂性肾结石在手术时间、术中出血量、并发症率及术后住院时间比较无明显差异。但是双微通道治疗复杂性肾结石与单微通道比较能明显提高结石清除率，可作为复杂性肾结石、特别是结石长径大于等于５ｃｍ的全铸型结石的首选治疗方式。

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