药品调剂错误的原因及处理措施分析

药品调剂错误的原因及处理措施分析

赵飞柴东燕齐艳霞左章艳

河南省人民医院河南郑州450003

[摘要]目的：药剂师是病人能够安全及有效使用药品的最主要负责人员，因此，若是药剂师发生错误是非常的危险。本文将对医院药剂师药品调剂错误的原因进行分析，并提出处理措施。方法：选取2013年3月到2015年3我院药剂师226张调配差错处方进行原因分析。结果：其中，226张差错处方均在发药过程中被发现。处方中调配差错的类型主要有少调115张（50.88%）、多调25张（11.06%）和错调86张（38.05%）。具体来说，包括药品错误、规格或数量错误、不按规定使用处方(麻、精神一类、精神二类及儿科处方)、漏发、调配不完整、发药交代不清(特指用法及保存)等。结论：我院药剂师应加强对药品调剂的重视，提高自己的业务能力和水平，严格按照规范，不增加、不减少、不错误调配药品，确保患者用药安全。

关键词：药剂师；药品调剂；错误；处理措施

AnalysisontheCausesoftheHospitalPharmacyDrugDispensingErroranditsTreatmentMeasures

ZhaoFei,ChaidongYan,QiYanxiaZuozhangyan

HenanProvincialPeople'sHospitalofHenanZhengzhou450003,China

[Abstract]Objective:Pharmacistsisoneofthemostpatientscansafelyandeffectivelyusedrugsaremainlyresponsibleforpersonnel,asaresult,therewasanerrorifthepharmacistisverydangerous.Inthispaper,thereasonforhospitalpharmacists,drugdispensingerrorisanalyzed,andtreatmentmeasuresareputforward.Methods:InMarch2013toMarch2015hospitalpharmacistsallocateananalysisofthecauseincorrectprescription226.Results:Amongthem,226errorsintheprescriptionwerediscoveredinthedispensingprocess.Prescriptioninthedeploymentofthetypesoferrorsislessadjustable115(50.88%),morethan25(11.06%)and86(38.05%).Specifically,includingmedicines,specification,orquantityerrors,andnotinaccordancewiththeprovisions,useprescription(hemp,aspirit,thespiritcategoryandthepediatricprescription),leakage,deploymentofincomplete,unclearhairreplacementmedicine(especiallyusageandsave),etc.Conclusion:Ourhospitalpharmacistsshouldstrengthentherecognitionofdrugdispensing,improvetheirbusinessabilityandlevel,instrictaccordancewiththespecifications,notincrease,notreduce,notwrongallocatedrugs,ensurepatientsafety.

[Keywords]Pharmacists;Drugdispensing;Error;Treatmentmeasures

药物在经医疗专业人员作业到交付病患使用的过程中，任何可能导致药品使用不当或病患伤害的事件皆称之。这些事件的发生可能和专业技术、产品本身、执行流程、步骤及系统相关，包括处方开立系统、医嘱的沟通、产品标示、包装、医疗专业术语、调剂、发药、给药技术、管理、教育、监控系统等有直接的关系。此用药错误并非是真的对病人已经造成伤害才称为疏失，病人药品使用过程中任何的环节错误都是一种用药错误，包括书记的输入电脑疏失或护士转誊写在给药记录上的疏失，都算在医嘱之沟通类别中。有报导指出用药错误与病患住院案件有关，也与许多药物导致的伤害与死亡有关[1]。这些疏失都导致大量医疗资源的支出，而避免疏失发生，就可以节省许多医疗花费，甚至社会成本。用药错误系指在药物治疗过程中，凡与专业医疗行为、健康照护产品、程序与系统相关之因素，发生可预防的药物使用不当或病人伤害的事件[2]。可能发生在处方的开立、医嘱的转录、药品的标示、包装与命名、药品的调剂、分送、给药、病人教育、监管与使用过程。选取2013年3月到2015年3我院药剂师226张调配差错处方进行原因分析，现报告如下。

1资料及方法

1.1资料来源选取2013年3月到2015年3我院药剂师的215238张处方，其中，共筛查出226张调配有误的处方。

1.2方法对筛查出的226张药剂师调配有错误的处分进行原因分析，并运用统计学处理软件SPSS19.0对收集的数据进行汇总统计。

2结果

筛查出的226张调配差错处方占总处方数的1.05‰。其中，226张差错处方均在发药过程中被发现。处方中调配差错的类型主要有少调115张（50.88%）、多调25张（11.06%）和错调86张（38.05%）。具体原因来说，主要包括药品错误、规格或数量错误、不按规定使用处方(麻、精神一类、精神二类及儿科处方)、漏发、调配不完整、发药交代不清(特指用法及保存)等。

3讨论

3.1影响医院药剂师药品调剂错误的因素错误可分为疏忽(slips)，小错(lapses)和错误(mistakes)。疏忽与小错相类似，指的是事情进行不如预期，是执行上的错误。疏忽是观察得到的，而小错是观察不到的，错误是指事情依照计划进行但未能达到预期的结果，因为执行的计画本身是错的。疏忽通常发生于专业人员正执行某项事务时，因注意力不集中分心而导致[3]。

这些因素包括：(1)工作量过大：68%的药剂师归咎调剂错误的原因是因为太过忙碌、工作量太大而造成。(2)个人因素[4]：年纪、敏感度较差或健康状态不佳等，皆可能使个人执行能力不佳。个人面临压力或疲倦时也是重要因素，此外若工作时感到无聊而精神较为松散时，也容易造成调剂错误[5]。(3)机构外的因素：药物名称相似或药厂提供的药物包装太过类似，都是调剂错误容易发生的原因。(4)工作环境[6]：不良的工作场所也可能造成调剂错误的发生，例如：照明不佳、噪音太多及太大、温度过高或过低、电话太多等。(5)机构内的因素：主管对于人力编制的政策及规定不合理，或工作分配不平均[7]。(6)人员间的因素：一起工作的人员若无法合作，或工作时常被其他人打扰，都容易造成调剂错误。(7)缺乏沟通：专业人员之间的沟通不佳或缺乏而导致。(8)不遵从政策的实施：未能确实遵守三读五对的原则，未按照标准作业流程执行调剂作业。(9)知识缺乏[8]：刚毕业的药剂师通常较有经验的人员容易发生疏失，最主要的原因就是专业知识和经验不足[9]。(10)未落实病人用药指导：将药品交付到病人手上的最后一关就是病人用药指导，与病人交谈的过程及内容，有助于药剂师确认病人使用药物的用途或剂量是否适当[10]。

其原因可能是依药理分类排列药品，类似作用的药品摆放在同一区域，药师比较不会因为药名相似而调剂错误，且某一科的病人其使用的药品都在同一区域，应该可以降低调剂错误的发生[11]。此外没有设置药物错误通报专责单位及不知道是否有药物错误通报专责单位的药师，发生调剂错误的比例较高，推测原因可能是这些医院因为没有设置通报单位，因此药师对于药物错误的认知及检讨也较少；对于主动通报者的处理不给予奖赏及不知道者，发生调剂错误的机会也较高；在本研究中评鉴等级别为地区教学医院的药师，虽然调剂错误的比例较高，但因为医学中心的样本数较少，无法做有效的推论。

3.2医院药剂师药品调剂错误的处理措施药剂师的使命在协助确保病患最适当地使用药品[12]。这包括住院或门诊病患使用的所有药品、口服或注射制剂、放射药品、照射显影剂、麻醉气体、血液制剂或药品、透析液、呼吸治疗剂、临床试验研究新药、药品样品、住院病患从外面携进医院的药品等[13]。每一个医疗机构内都应设立一个专责的用药错误工作小组，负责监测与管理用药错误之事件。经由一个系统的运作，药剂师应协调专业人员之间的合作，来发现、解决及预防可能导致病患受到伤害的药物相关问题[14]。药剂师应参与医疗品质的相关委员会及用药错误工作小组，并与医师、护理师、行政部门及相关管理人员，来检查与改善系统，进而确保药物治疗流程的安全性[15]。

当有太多标签时读取速度会变慢，由于本硬体的时间插槽架构大小一次只能读取五个标签，当超过五个标签时，会等到下一次循环时，将未读到的标签再读取。使得在效能上会造成重复读取标签资料时，容易将资料重复写入，所以利用程式上的控制去避免重复读取资料及写入资料等，来确保系统的最佳化，不会因碰撞而影响本系统的开发及效能。在药剂部门的制度改善方面，依药理分类摆放药品相对于依字母或药品代码排列，可以显着减少药师的调剂错误，因此，本研究建议以字母及药品代码排列药品的医院改为依药理分类摆放。此外设置错误通报的专责单位，及定期检讨与教育有关调剂错误之案例，也可以减少调剂错误之发生。本组资料显示，我院药剂师应加强对药品调剂的重视，提高自己的业务能力和水平，严格按照规范，不增加、不减少、不错误调配药品，确保患者用药安全。

参考文献

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