宫角妊娠37例临床诊治体会

宫角妊娠37例临床诊治体会

侯顺玉戴建荣

侯顺玉戴建荣（苏州市立医院本部妇产科江苏苏州215000）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0014-02

【摘要】目的探讨宫角妊娠的临床诊断及治疗。方法回顾性分析2007年1月—2011年5月经手术和病理证实的37例宫角妊娠患者的临床资料结果37例宫角妊娠中经B超检查25例确诊，7例误诊为输卵管间质部妊娠，5例诊断为宫内妊娠行人工流产或药物流产，未见绒毛组织，持续阴道出血，经宫腔镜检查为宫角妊娠。37例均治愈，8例未破裂在B超引导下负压吸引成功；15例在宫腔镜定位下负压吸引成功，10例腹腔出血或术前诊断输卵管间质部妊娠的行腹腔镜下探查，行宫角切开取胚术，4例腹腔大出血直接开腹行宫角楔形切除术+患侧输卵管切除。结论宫角妊娠临床表现不典型，超声为诊断宫角妊娠首要筛选手段，宫、腹腔镜检查确诊。早期诊断是关键，以手术治疗为主，治疗方法及手术方式应个体化，以求用最小的损伤途径保持生殖器官完整性。

【关键词】宫角妊娠诊断治疗B超宫腔镜、腹腔镜

宫角妊娠属于特殊部位的异位妊娠。随妊娠进展，若孕囊向输卵管间质部扩展，因此部位肌层薄、血运丰富，最易造成宫角破裂导致腹腔内大出血，出现低血容量休克症状，危及孕妇生命。故早期诊断并及时治疗非常重要。2007年1月-2011年5月我院收治37例宫角妊娠患者，现对其临床资料进行回顾分析。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2007年1月-2011年5月收治并确诊为宫角妊娠的37例患者，年龄22-36岁，平均30.8岁。2例初次妊娠，其余均为已婚，并有2次以上人工流产史，剖宫产史6例，均未放置宫内节育器。所有病例均经手术及病理确诊。

1.2临床表现：①停经。所有患者均有停经史，最短38天，最长92天。②不规则阴道出血。17例患者有阴道出血，占45％；③腹痛。11例出现腹痛，占29％；4例为突发下腹痛，伴腹腔内大出血，失血性休克表现。

1.3辅助检查：所有患者尿HCG均呈阳性，血HCG结果为7.2—69.8mmol／L。37例患者中有25例B超提示宫角混合或中等强度回声，7例提示附件包块或宫旁回声，经腹腔镜探查明确诊断，5例流产后仍出血行宫腔镜检查明确诊断。

1.4治疗：根据宫角妊娠的具体情况及患者的一般情况、生育需求选择不同的治疗方法：①清宫术。8例未破裂在B超引导下负压吸引成功；15例在宫腔镜定位下负压吸引成功，均完整吸出绒毛及胚胎组织。②开腹手术。4例腹腔大出血，出血性休克患者，在积极抗休克的同时，直接开腹行宫角楔形切除术+患侧输卵管切除。③腹腔镜手术。10例腹腔出血或术前诊断输卵管间质部妊娠的行腹腔镜下探查，行宫角切开取胚术。

2结果

37例均治愈，所有病例均经手术及病理证实。术后血HCG迅速下降，l～2个月恢复正常月经。

3讨论

宫角妊娠发病率较低，只占异位妊娠的3%左右[1]。由于胚胎着床部位是子宫血管与卵巢动、静脉和输卵管血管吻合处,血运丰富，最易造成宫角破裂导致腹腔内大出血，甚至出血性休克，破裂常发生于孕8～12周。宫角妊娠的危险因素与异位妊娠相似，其发病机制尚不明确，可能与妇科炎症、生殖器官畸形、盆腔手术史、人工流产史、剖宫产史等有关，从而使孕卵正常运行、种植及着床受到影响而导致孕卵种植子宫角部[2]。

宫角妊娠临床表现不典型，通常有输卵管妊娠的主要症状，停经史、腹痛、阴道流血、盆腔包块、盆腔积血等体征。本组37例均有停经史，其中，11例有腹痛，17例有阴道流血，4例失血性休克。目前大多数人接受的为Jansen提出的诊断标准：①腹痛，伴阴道出血，子宫不对称性增大；②直视下发现子宫角一侧扩大伴圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在宫角部。符合上述任何一项即可考虑宫角妊娠[3]。由于后两点需手术后方能证实，故临床上早期诊断宫角妊娠较困难，容易误诊。随着超声诊断技术的不断提高，超声对宫角妊娠的诊断越来越准确。宫角妊娠的B超特征为：子宫不对称性增大，一侧宫角膨大，其内可见完整胎囊，且与子宫内膜线连续，其周围可见完整的薄层肌壁回声。应提倡早孕时期超声检查，以便能及时筛查宫角妊娠，但超声有一定的误诊率，偏宫角内侧的在早期容易被超声误诊为宫内早孕，偏宫角外侧的容易误诊为输卵管妊娠。本组37例患者均行B超检查，25例提示宫角处包块或胎囊，7例提示输卵管间质部妊娠。本组5例误诊为宫内妊娠。所以当遇到在人工流产时未能吸出绒毛或吸宫不全时，除考虑手术医生的经验外，还要考虑宫角妊娠。子宫角部妊娠与输卵管间质部妊娠两者临床表现相似。术中以圆韧带位置不同区别，圆韧带位于宫角包块之外下方为宫角妊娠；反之为间质部妊娠[4]。笔者认为早期诊断宫角妊娠，首先选择非创伤性、风险小的超声检查，对临床症状及超声图像不典型的病例则应做宫腔镜检查以确诊。B超检查对宫角妊娠的特异性不如腹腔镜及宫腔镜准确率高。宫腔镜在宫角妊娠的诊断上有独到的优势，不仅可定位病灶，而且还可以明确诊断。

宫角妊娠最常见的并发症是流产、子宫破裂和胎盘滞留。子宫破裂是最严重的并发症[5]。由于宫角妊娠一旦破裂，出血凶猛，危及孕妇生命，故一经明确诊断应及时终止妊娠。宫角妊娠的治疗方案要个体化，如孕囊近宫腔侧可首选B超或宫腔镜监测下清宫，宫腔侧未见孕囊，宫角突起者建议腹腔镜或开腹宫角妊娠物清除术，以求用最小的损伤途径保持生殖器官的完整性。随着腹腔镜手术的不断开展，越来越多的患者接受腹腔镜手术，在腹腔镜手术治疗异位妊娠过程中，根据病人是否保留生育功能、病变部位及严重程度、有无合并症从而采用不同的手术方式。腹腔镜下手术无疑是一种损伤小、恢复快的最佳方式，既可以腹腔镜监视下进行清宫又可以行腹腔镜下子宫角处注射MTX或切除宫角[6]。虽然行单纯宫角切开取胚术不如行宫角部楔形切除术对妊娠病灶清除彻底。但对于有生育要求、病灶未破裂或破口较小的患者，可采用宫角切开取胚术，尽量保留子宫正常形态，以利于再次妊娠。已经发生急腹症、腹腔内出血，甚至失血性休克的病例宜在纠正休克的同时行开腹手术，根据具体情况做患侧宫角及输卵管切除术、宫角楔形切除术或宫角剖开取胎术。近年来随着宫腔镜的广泛应用，宫腔镜手术治疗逐渐为首选。宫腔镜监视下直接经阴道行吸宫术，定位准确，手术时间短，刮宫彻底，恢复快，并能保留子宫、输卵管完整性，保留子宫、输卵管内口及子宫角部通畅性，保存生育能力。

超声技术的提高和宫、腹腔镜的广泛应用为宫角妊娠的诊断和治疗提供了新途径，宫、腹腔镜既可明确诊断，也可镜下治疗[7.8]。随着盆腔炎、子宫手术、辅助生育技术的开展，宫角妊娠发生率有上升趋势[7],临床医生只要掌握好其特点、体征及辅助检查，提高对本病的认识，争取在破裂前明确诊断，获得保守治疗成功的机会，减少开腹手术。

参考文献

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