浅谈腹部闭合性损伤的临床表现

浅谈腹部闭合性损伤的临床表现

杨岭

杨岭（大兴安岭地区林业集团总医院165000）

【中图分类号】R656.3+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0224-02

【关键词】腹部闭合性损伤临床表现

闭合性腹部损伤由于无创口与腹膜腔相通，诊断有时较困难。应结合受伤史和伤员的症状、体征及相关检查，作出正确的诊断。

闭合性腹部损伤由于腹壁完整，临床表现多样，伤情轻者早期可无明显症状，严重者可出现休克甚至短时间内死亡。除单纯腹壁伤可造成腹部肌肉或软组织挫伤、血肿外，闭合性腹部损伤的主要表现为因实质脏器和(或)空腔脏器损伤后的腹内出血、腹膜炎而引起的一系列病理生理改变。其典型症状为腹痛、呕吐和休克等，体征则为腹膜刺激征，如腹部的压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等。

腹内实质脏器或大血管损伤时，其主要病理生理变化是失血后引起的有效循环血量不足，临床表现为腹痛，面色苍白，心慌，无力，脉搏快、弱，脉压减小，血压下降等失血性休克的症状和体征，严重者常在受伤现场未及时抢救而死亡。实质脏器损伤引起的腹痛常呈持续性，一般短时间内不加重，除胰腺损伤外，由于少有化学性物质的强烈刺激，腹痛一般不剧烈，腹膜炎体征也较空腔脏器损伤轻。体征最明显处往往提示为损伤部位。腹部闭合性损伤中最易受伤的脏器是脾(26.2％)，其次为肾(24.2％)、小肠(16.2％)和肝(15.6％)。肩部放射痛常提示有脾或肝脏损伤。

空腔脏器破裂尤其是上消化道破裂时，由于有较多的酸性或碱性物质强烈刺激腹膜，常表现为腹部剧烈疼痛，腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)亦较重。下消化道破裂时，漏出的肠道内容物化学性刺激较轻，腹痛往往不剧烈，腹膜刺激征较轻，出现时间也较晚，常表现为逐渐加重的过程。由于下消化道破裂时含有大量细菌的肠道内容物漏入腹腔，常严重污染腹腔，如不及时治疗，会造成严重的腹膜炎，可渐次出现腹胀、发热、肠鸣音减弱或消失等腹腔感染的症状和体征。含气量较大的空腔脏器如胃、十二指肠、结肠破裂后常有气体进入腹腔，可出现肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂后患者可有腰骶部疼痛甚至睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。胃、十二指肠损伤患者可有呕吐或呕血，直肠损伤可有鲜红色血便。

1询问病史

1.1受伤经过：对腹部损伤患者应仔细询问受伤史，如受伤地点、受伤姿势、受伤部位及致伤物的大小、方向、速度等，对神志不清者，应向陪送人员询问伤者的受伤情况。

1.2受伤前后情况：还应了解受伤者伤前是空腹或饱餐，伤后腹痛出现的部位、时间、性质、程度，是否伴有恶心、呕吐，呕吐物的性质等。伤后是否有排气排便；有无腹胀和其他部位的放射痛；有无血尿和血便。还应了解受伤者是否有药物过敏史，是否服用其他药物以及既往是否有手术史。了解受伤环境对此后的正确处理可提供更多的信息。由于创伤属紧急情况，采集受伤史常与检查和紧急救治同时或穿插进行。

(3)院前急救过程：急救医护人员对伤员伤后的院前救治过程及运送过程中的病情变化亦应有所了解。

2体格检查

2.1全身检查：检查受伤者的神志、呼吸、血压、脉搏，有无休克。对患者应从头到足依顺序进行检查，不要遗漏任何重要部位，尤其要注意腋下部位的切线伤和会阴部的损伤，尽快判明有无脏器受伤，有无多发伤，受伤器官的性质(实质或空腔)及可能的受伤程度。

2.2腹部专科检查：对腹部以外部位的、威胁生命的严重损伤应紧急或优先处理，如张力性气胸，严重的颅脑损伤等。观察腹部有无腹壁血肿，有时腹部皮肤挫伤部位提示腹内该相应部位有内脏损伤。要注意有无合并下胸部肋骨骨折和骨盆骨折。特别要注意腹部的腹膜炎体征，要了解腹部压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度，一般腹膜炎体征最严重的部位提示受损脏器的部位。肝浊音界的缩小常提示空腔脏器损伤，此时多伴有肠鸣音减少减弱。早期明显的移动性浊音多表明腹内有实质脏器伤或血管伤引起的大量出血。直肠指检可判断有无直肠损伤、会阴部撕裂伤和骶骨骨折。

3实验室检查

3.1血常规：血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容的明显或进行性下降多表明腹腔内脏器或肠系膜血管出血。内出血的伤员，往往早期就有白细胞总数和中性粒细胞的增高；空腔脏器破裂引起的腹膜炎常在较晚出现白细胞总数和中性粒细胞的增高。

3.2尿常规：泌尿系统损伤常可见血尿。

3.3血、尿淀粉酶：胰腺损伤常可见血清、尿淀粉酶升高，而近十二指肠处的胃肠道破裂伤也可因含有较多淀粉酶的胃肠液渗入腹腔或腹膜后而致血清、尿淀粉酶升高。

3.4血清电解质：一般损伤早期变化不大。大量、频繁的呕吐可致血清钾降低。

3.5凝血功能：失血量较大者常因血液黏滞度降低、短时间内消耗大量凝血因子而出现凝血功能不全。

3.6血气分析：严重的休克或合并脑、肺部损伤者可出现血气异常。

4影像学检查

4.1B超：是一种简便、迅速、无创、无痛且可反复检查的方法，对腹腔内积液(血)、腹壁血肿诊断率较高，可以发现实质性脏器如肝、脾、肾、胰的裂伤部位及其范围，对实质脏器的包膜下血肿也有较高的诊断价值。现在较大的医院急救科均有配备。

4.2X线检查

X线胸片：主要观察有无合并肋骨骨折及血气胸。

X线腹部平片：立位腹部平片可用于观察膈下有无游离气体、积血和积液及十二指肠伤势的腹膜后积气，对了解是否有骨盆骨折、脊柱骨折、横突骨折有帮助。但立位平片对重症患者不适用。

X线造影：口服水溶性造影剂可以显示上消化道损伤后破裂的部位，帮助作出早期诊断。静脉肾盂造影、膀胱造影有助于肾脏和膀胱伤的诊断。

CT：对腹腔实质脏器的损伤部位、程度、范围、包膜下出血及出血量估计均有很高的诊断价值和准确性。但由于大多数医院急诊科不配备CT设备，病人需要送到CT室做检查，对生命体征不稳定者应慎用。

选择性腹腔血管造影：对难以明确部位的内脏出血及较晚期的实质脏器血肿及包膜下血肿的诊断具有帮助。但此项检查耗时较长，对生命体征及血流动力学不稳定者不适用。

此外，磁共振成像(MRI)、核素扫描检查由于所需设备庞大、耗时长或显示结果精度不高现已基本不用于腹部损伤的诊断。

5腹腔穿刺及腹腔灌洗术

5.1诊断性腹腔穿刺：是一种安全、简单、不需要特殊设备和仪器的可靠诊断方法。主要用于怀疑腹腔内有出血或空腔脏器破裂有消化道内容物溢出者。准确率可达90％以上。方法为：平卧位，排空膀胱。穿刺点可选择在腹直肌外侧任一象限，一般选择受伤的着力点及压痛最明显处。但应注意勿伤及肿大的肝、脾，妊娠的子宫、充盈的膀胱，避开腹直肌和手术瘢痕。当伤员有严重腹腔胀气、大月龄妊娠、腹腔有广泛粘连及不合作者此项检查应视为禁忌。当穿刺抽出不凝固血液，多为实质脏器破裂或大血管损伤出血。如有气体逸出或有肠道内容物，则为空腔脏器破裂，要注意观察抽出物有无胆汁。必要时做常规细胞计数、分类、涂片检查，有条件时应做细菌培养，还可做抽出液体的淀粉酶测定。如穿刺结果阴性，并不能完全排除内脏损伤，可选择其他部位穿刺或重复穿刺。仍为阴性但高度怀疑有腹内脏器伤时，可选择腹腔灌洗术。

5.2诊断性腹腔灌洗术：具有早期诊断率高、可连续观察等特点。其方法为取平卧位，常规消毒皮肤后铺无菌巾，在脐下3cm正中线切一小口直至腹膜，止血完善后切开腹膜，直视下放置一前端有多孔的硅胶管或腹膜透析管至下腹部20～30cm，抽吸物如为不凝血和浑浊液则是阳性。如抽吸不出液体则可向腹腔内迅速灌入1000ml等渗盐水，放低导管另一端以收集灌洗液，有下列情况之一即为阳性：①灌洗液为血性(25ml血可染红1000ml灌洗液)；②有胆汁或肠内容物；③红细胞计数>1.0×1012／L；④白细胞计数>0.5×109／L；⑤淀粉酶升高>100U(索氏)；⑥灌洗液沉渣涂片染色细菌阳性。如腹膜后脏器损伤而腹膜完整，结果可为阴性。

6腹腔镜检查和治疗

近年来腹腔镜已广泛用于诊断和治疗，对血流动力学稳定的伤员或由于头部外伤等致神志不清、意识障碍者，在不能排除内脏损伤的情况下可行腹腔镜检查以帮助诊断，目前有主张用0.5cm腹腔镜检查，可较清晰地显示有无腹腔脏器损伤及损伤部位，有时还可利用腹腔镜行相应治疗。此项操作属微创诊疗手段，创伤小，如无须开腹手术则伤员可在很短时间内恢复。

参考文献

[1]梁冬明.腹部闭合性损伤65例诊治分析[J].山西医科大学学报;2007年02期.

[2]陈广瑜,肖元新,付振刚.78例腹部闭合性损伤诊治分析[J].中国普外基础与临床杂志;2008年06期.