临床药师干预乳腺肿物切除手术前后抗菌药物应用情况分析

临床药师干预乳腺肿物切除手术前后抗菌药物应用情况分析

何娅何育军刘信凯

何娅何育军刘信凯（九〇三医院四川江油621700）

在外科领域，随着围手术期抗菌药物的使用，可能导致耐药菌产生。[1-3]这一结果将会造成感染性疾病发病率、死亡率和医疗费用显著增加。为此，卫生部专门制定《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》），[4]又下发《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（简称《通知》），[5]以规范合理使用抗菌药物。为切实贯彻执行《指导原则》和《通知》要求，我院也制定了有关抗菌药物合理使用的实施细则，并指定专门的临床药师对普外科乳腺、甲状腺及腹外疝3种手术围手术期抗菌药物的预防性使用进行了干预、监测，其中，乳腺手术作为临床药师的第一突破口，通过督查、评价、反馈、干预、再督查、再评价、再干预的不间断干预方法，效果显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

抽取我院2009年5月至2010年4月无术前感染的Ⅰ类切口乳腺肿物切除术择期手术患者70例为对照组（非干预组），2011年5月至2012年4月无术前感染的Ⅰ类切口乳腺肿物切除术择期手术患者70例为试验组（干预组），按设计好的内容，将患者的年龄、诊断、住院天数、手术时间、在术前、术中、术后使用抗菌药物的时间、品种、给药方案口治疗结果、用药前后实验室检查逐一记录，进行相关的统计分析。在本次调查的140例患者中，干预前病历：男性50例，女性20例，年龄5～76岁,平均年龄47.3岁；平均住院7.8d；抗菌药物人均使用时间4.58d。干预后病历：男性53例，女性17例，年龄7～83岁,平均年龄53.6岁；平均住院4.8d；抗菌药物人均使用时间0.75d。2组患者在性别、年龄、病情、手术方式等方面差异无统计学意义，具有可比性。观察2组患者住院时间、住院费用、是否用抗菌药物、术后感染和切口愈合情况等。

1.2评价标准：

参照卫生部抗菌药物监测网的评价标准，制定医院合理用药标准。

1.3切口感染的判定标准

按照卫生部《医院感染诊断标准》诊断，无论伤口深部还是浅部感染，均为感染病例。表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物，从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，切口有脓性分泌物或有发热≥38℃局部有疼痛或压痛即按伤口感染诊断。

1.4干预措施①医院抗菌药物临床应用管理小组制订《围术期抗菌药临床应用规定》；②组织医生学习相关规定及有关理论知识；③临床药师参与查房，会诊。④临床药师协助医院加强乳腺切口手术预防使用抗菌药物的应用和监管，并每个月针对用药情况进行考核和评价。⑤医院规定患者需要使用特殊级抗菌药物，必须由医疗组长填写特殊使用抗菌药物申请表，科主任签字，由相关专家与临床药师共同审核后，报医务处审批盖章方可使用。

1.5统计学处理：计量资料采用EXCEL进行数据录入和处理，应用SPSS15.0进行统计分析，其中剂量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1抗菌药物的应用率及应用类别

本次调查的140例乳腺切口手术患者中，非干预组共有68例使用抗菌药物预防感染，使用率达97.14%，干预组有30例使用抗菌药物预防感染，使用率为42.86%。干预前使用的抗菌药物主要酰胺类青霉素及三代头孢菌素类药物，偶可涉及一代和二代头孢菌素，使用频次前3位的依次为：美洛西林钠、头孢曲松钠、头孢西丁钠、联合用药有11例，干预后使用的抗菌药物主要品种为头孢一代，使用频次前3位的依次为：头孢唑啉钠，克林霉素，美洛西林钠、青霉素钠，干预后未发现联合用药。干预前后使用抗菌药物预防围手术期感染情况详见表1。干预前后乳腺肿物手术首次使用抗菌药物应用时间比较详见表2。干预前后乳腺肿物手术使用抗菌药物维持时间比较详细表3。

表１干预前后预防使用抗菌药物种类、频次和比例（％）

乳腺肿物切除术作为I类切口手术主要感染危险菌为阳性球菌，对预防手术感染应选用对革兰氏阳性球菌作用较强的第一代头孢菌素和对革兰氏阴性杆菌兼有作用的第二代头孢菌素，对于皮试过敏的患者可选用克林霉素。“３８号文件”中明确规定：喹诺酮类除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。由此可见，通过干预在围术期预防用抗菌药品的选择上有了较为显著的改善。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求:应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。表2、表3表明，通过。干预后，围术期预防用药的合理性大大提高。

2.2干预前后患者切口愈合及住院天数、使用抗菌药物费用情况

非干预组甲级愈合68例，乙级愈合2例；干预组甲级愈合67例，乙级愈合3例。经χ2检验，2组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。非干预组平均住院7.8d，人均抗菌药物费用136.5元；干预组平均住院4.8d，人均抗菌药物费用17.5元，抗菌药物使用和药品费用组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3干预前后患者围手术期体温变化及外周白细胞计数比较

非干预组、干预组术前、后术前1d与术后1、2、3d体温变化差异无统计学意义。干预前、后患者的外周血白细胞计数无异常值出现，差异均无统计学意义。

2.4干预前后患者切口感染率

干预前后患者的手术部位愈合均为甲级，切口感染率均为0。

3讨论

我院临床药师于2009年3月开始参与普外科查房，加强抗菌药物预防性应用的管理，重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理。具体措施有：①医院抗菌药物临床应用管理小组制订《围术期抗菌药临床应用规定》；②组织医生学习相关规定及有关理论知识；③临床药师参与查房，会诊等。在医务科及普外科的大力支持下，临床医师抗菌药物使用日趋规范。Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率从97%降到43%，人均住院药品费用明显下降。传统的医院药学主要是为临床提供药品和生产制剂，是以药品为中心、保障临床用药需要为目的。现代医院药学则要求以患者为中心、直接为患者提供具体的用药指导。［5］因此，医院药师必须把工作重心和服务理念从“以药品为中心转移到以患者为中心”上来，直接参与临床，与医生一起制订合理的用药方案并提供药学监护，使患者得到最佳的治疗效果。［6］预防性应用抗菌药物应有明确指征。一般来说，Ⅰ类切口不主张使用抗菌药物，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染其后果严重的患者可考虑使用；预防性应用抗菌药物的最佳时间应在术前0.5h或麻醉开始时，一次给予足量有效的抗菌药物，如手术超过3h，术中可追加1次，以保证组织内有效药物浓度的维持，术后再用1d，一般采用静脉给药。过早或术后长时间使用并无益处。［7］术前过早用药和术后长时间预防用药与用药目的相违背，不仅造成药物资源的浪费，增加患者的经济负担，而且还会导致细菌耐药性的产生及患者机体菌群失调发生院内耐药菌感染，给临床治疗带来困难；时间较短的清洁手术者尽量不用抗菌药物。在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、患者营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。

本研究结果表明：①使用抗菌药物预防Ⅰ类切口手术感染与不用抗菌药物的切口愈合情况比较差异无统计学意义；②临床药师和临床医师可以组成治疗团队，在合理用药中发挥积极的作用。

参考文献

[1］单文治，顾苏俊.326例骨科围手术期抗菌药物应用分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(21):2953-2954.

[2］叶惠韶，张常然，唐蕾，等.胃肠外科围手术期合理使用抗菌药物的探讨［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(24):33973398.

[3］马维娜，曾平，姜婧，等.围手术期抗菌药物应用现状［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(9):1346-1348.

[4］康林泉，王丽，郭庆胜，等.抗菌药物应用分析及合理使用.中国民康医学，2006，18（20）：826－831.

[5］陈秋潮.药学监护是临床药学的重要内容.中国医院药学杂志，1996，16（9）：393-395.

[6］黄仲义.医院药学的变革与未来.中国药房，1998，9（5）：213-214.

[7］徐雯，应静，王磊.围手术期抗菌药物合理应用分析.中国药业，2005，14（8）：67.