经皮肝穿胆管引流治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的效果评估

经皮肝穿胆管引流治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的效果评估

赵东文纪春阳

赵东文纪春阳（辽宁省瓦房店市中心医院普外科116300）

【摘要】目的探讨采用经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)能否有效治疗急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。方法选取我院2008年至2012年收治的急性梗阻性化脓性胆管炎患者25例。在DSA引导下行经皮肝穿置入引流管至扩张胆总管内引流，术中行甲硝唑冲洗。结果2例患者无好转，中转开腹手术行胆总管切开T管引流术。1例患者术后因心脏功能衰竭死亡。其余22例患者体温恢复正常，血压平稳，黄疸逐步消退好转，胆管引流管通畅引出胆汁。结论急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)患者采用经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)是一种简便、创伤小、有效的治疗方法。

【关键词】经皮肝穿刺胆管引流(PTCD)急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)T管引流术

急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道感染疾病中最为凶险的疾病［1］，多半是由于胆道梗阻和胆道感染的严重阶段，其起病急骤，病情凶险，易并发中毒性休克和多器官功能衰竭，重者易致死亡。及时有效的胆道引流能及时缓解症状，明显降低死亡率，为患者争取了二期手术机会。我院近几年通过经皮肝穿刺胆管引流治疗急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)［2］治疗效果观察，现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料所有患者行上腹部CT及彩超检查，血常规、凝血时间、肝功检查，均符合急性重症胆管炎诊断标准，其中胆总管结石18例，胆总管末端占位4例，无明确梗阻因素3例。患者有不同程度的寒战高热、上腹部剧烈疼痛、黄疸，同时具备休克及神经精神症状（神志淡漠、嗜睡、昏迷）。病例中男性17例，女性8例，年龄51-80岁，平均65.3岁。寒战高热占91.6%。白细胞计数＞2.0占87%。凝血机制异常占34.5%。多脏器衰竭2例。

1.2治疗方法患者取仰卧位，均于DSA下采用改良Seldinger法进行，行经皮肝穿胆道造影明确穿刺针进入胆管后，通过造影明确胆道梗阻部位，导丝引导导管进入扩张胆总管内，将引流管插入梗阻部位以上胆道内留取浓汁做细菌培养。并用甲硝唑及生理盐水反复冲洗胆道，引流管外接三通引流。患者术后观察生命体征，观察并发症发生。术后结合血细菌培养及胆道浓汁细菌培养，合理运用抗生素抗感染、静脉营养支持等综合治疗。通过三通间断冲洗胆管引流管，防止堵塞保证胆道引流管通畅。急性重症胆管炎症状缓解后根据引起胆道梗阻的具体情况转行外科手术治疗或内镜下EST及ENBD治疗。

2结果

25例患者穿刺均成功置入引流管，术中造影确诊胆总管梗阻类型及原因。其中16例患者术后Reyland五联症状缓解明显，体温自术后12h下降，最晚于术后72h恢复正常。6例术后休克症状及神经症状24小时后出现缓解，3天内恢复正常。术后1周复查白细胞平均9.7×109/L。凝血时间正常。直接胆红素值平均27.4μmol/l。

并发症及转归:2例患者胆管引流不通畅，病情加重，中转开腹手术行胆总管切开T管引流术。1例患者术后12小时因心肺功能衰竭死亡。3例梗阻原因不明确患者症状缓解最明显，治愈出院。术中未发生出血、胆汁漏等严重并发症。2例引流不通畅经冲洗后好转。

3讨论

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)由于疾病本身凶险，死亡率较高，较多患者症状隐匿，有的患者入院前已错过最佳治疗时机［3］，导致严重后果。AOSC的基本病理变化是胆管的梗阻和胆管内化脓性感染。管腔内充满脓性胆汁或浓汁，胆管粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层中性粒细胞浸润等改变。梗阻部位多见于胆总管下端，其中胆总管结石是最常见梗阻原因，其他由于胆道良性狭窄、胆道蛔虫、肿瘤等因素引起。造成胆管感染的主要致病菌为革兰氏阴性杆菌，其中大肠杆菌最常见，其次为铜绿假单胞菌及克雷伯杆菌。当胆管压力达30cmH2O时，胆汁中毒素可逆行进入肝窦，出现严重脓毒血症，导致感染性休克发生。可见通畅的胆道引流是急性重症胆管炎治疗的关键。能有效地缓解症状，降低死亡率。外科传统采用急诊开腹手术行胆管切开引流［4］，由于术前患者状态差，禁忌证较多，尤其高不能耐受开腹手术或无法进一步处理原发病肿瘤患者。术后并发症发生率高，术后更多需要ICU呼吸机辅助通气支持。据相关资料研究表明住院期间病死率前者为32%，远较后者10%高。内镜下鼻胆管引流术者依从性差，成功率较低特别对于高位梗阻难以奏效。而作为介入治疗范畴的PTCD［5］，手术成功率高且创伤小具有一定的优势。

PTCD是目前较为流行的微创治疗方法［6］，成功率高，本组穿刺成功率100%，相对于开腹手术具有创伤小，缩短手术时间，及时改善症状等优势。手术通常在X线透视下完成，据有文献报道超声引导下完成该项操作［7］，但超声引导有明显局限性，具有C臂旋转功能的数字血管减影机（DSA）更能够多种体位观察，方便穿刺置管。在操作过程中，尽量避免反复穿刺，避免肝脏出血引起胆管内形成血凝块，不利于置管引流。另外我们在实际操作中体会到，术中造影由于注入造影剂会加重胆道压力促使感染胆汁返流入血而加重病情。我们的经验是在抽尽梗阻胆汁后胆管内注入2-3毫升冲洗液，并多次用甲硝唑或庆大霉素冲洗。引流管末端接三通，便于术后冲洗防止引流管堵塞。术后需观察引流管是否通畅，防止体外引流管弯曲及引流袋内胆汁返流导致逆行感染［8］。

在临床观察过程中，我们体会PTCD是治疗急性重症胆管炎的有效方法，临床效果较为明显，能够明显降低死亡率，为患者争取了二期手术机会。但对于胆总管末段结石导致的AOSC，由于引流管管径及角度原因，引流时有不通畅，有的症状不能短时间缓解，可能给患者尤其对于高龄、身体状况差、伴有心肺疾病患者恢复不利。如能结合内镜下EST及ENBD治疗，会更有效通畅引流，从根本上解除梗阻，从而达到更有效治疗。希望更多临床同行在这方面有更多的实践及观察。

参考文献

[1］黄志强主编.黄志强胆道外科学[M].济南，山东科学技术出版社,1999,132-237.

[2］何名森，黄跃衡.经皮肝穿胆管置管引流术治疗肝内型重症急性胆管炎.中华肝胆外科杂志，2000,6（2）.132-133.

[3］邱显玉，何伦新，重症胆管炎诊断及手术时机探讨.中国普通外科杂志，2007,16（2）:192-193.

[4］王红宝.急性重症胆管炎的外科手术治疗体会[J].中国实用医学，2011,（01）325-326.

[5］王小波,刘艳.急性重症胆管炎诊治体会附60例病例分析［J］.中国医学工程，2011,（01）196-197.

[6］杜玉清，董礼阳.改良经皮肝穿胆道引流术治疗恶心胆道梗阻.中华肝胆外科杂志，2006,12卷，12期,825-828.

[7］陈焕伟，崔伟珍.超声引导下经皮肝穿胆管置管引流术在肝胆系统疾病中的临床应用[J].中国微创外科杂志,2005,5(4):292-294.

[8］刘金朝，王东林.经皮肝穿胆道引流术161例围手术期常见并发症分析.中国误诊杂志,2010年，10卷，16期.3934-3934.