浅谈上消化道出血的治疗体会

浅谈上消化道出血的治疗体会

付英娟

付英娟(黑龙江省大兴安岭地区松岭区人民医院165012)

【摘要】对200例以上的消化道出血的患者实行内科治疗方法,收到良好的效果。随着消化系统临床的诊断治疗技术的不断发展,人们对上消化道出血的内科治疗也越来越重视,为各种原因引起的上消化道出血的内科及外科手术治疗的适应症提供了更广泛治疗手段。

【关键词】上消化道出血呕血黑便

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管及空肠上段发生病变而引起的出血，是临床工作中常见的急症。其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。如果成人一次出血量在800ml以上，即可发生休克，若治疗不及时则会危及病人生命，病死率8%-13.7%。

1临床资料

1.1一般资料

男116例,女84例,年龄18-72岁,其中消化性溃疡72例,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂40例,胆道出血30例,胃癌18例,急性胃黏膜病变16例,心脏病14例,白血病10例。临床表现仅有呕血36例；呕血和(或)黑便伴有休克病变者82例。

1.2诊断依据

①有明显的病史,慢性节律性右上腹疼痛,肝硬化、外伤、感染、结石、肿瘤、口服水杨酸制剂、酗酒、心脏病、白血病等；②由呕血、黑便、休克等临床表现；③血红蛋白降低,血尿素氮升高等；④急诊组织胃镜确诊。

1.3临床表现

1.3.1呕血和黑便

这是上消化道出血的特征性表现。上消化道患者均有黑便，但不一定有呕血，有无呕血取决于出血部位、量及速度。如出血部位在幽门以上的患者常有呕血和黑便，而出血位置在幽门以下的患者仅仅表现为黑便;出血量少而速度慢的幽门以上病变仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。另外，上消化道患者呕血的颜色也与出血部位、量及速度有关:出血量大且速度快的患者则呕血呈现红色或血块，这是由于出血后立即被呕出，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出;出血量小且速度慢的患者呕血呈棕褐色咖啡渣样，这是由于血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用形成正铁血红素所致。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以，排出的血液一般都是柏油样黑便。只有当出血量大，血液在肠道内通过很快时，排出的血液才呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。一般而言，当出血量大时，有黑便又有呕血。当出血量小时，常常仅有黑便。如果出血部位在十二指肠，呕血较少见。

1.3.2头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥

程度随出血量多少而异:出血量少可能无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血则脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态，表现为外周血量不足，面色苍白，血管收缩，皮肤湿冷，呼吸困难，血压下降至测不到，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷，可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊，若处理不当，可导致死亡。

1.3.3氮质血症

可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症三种。肠源性氮质血症是由于出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留，出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。如持续升高，表明出血未停止。肾性氮质血症表现为出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高。

1.3.4发热

中度或大量出血病例，多数病人在24小时内常出现发热，多为低热，一般不超38℃，可持续3-7天持续数日至一周不等。上消化道患者出现发热的原因是，循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍。如若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。

1.3.5贫血

上消化道出血患者的贫血症状主要为失血性贫血，正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止;出7血后2-5小时，因应激反应，白细胞可达10-20ⅹ109/L，血止后2-3天恢复正常。若出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、出冷汗和面色苍白，甚至血压下降等急性失血表现。

2治疗方法

2.1一般处理去枕平卧、禁食、吸氧、导尿并留置尿管。每10-30min测体温、脉搏、呼吸一次,注意观察神志变化。每2h测一次血红蛋白、红细胞、胞积压、查肝功能、肾功能、血电解质、血型。老年患者测心电图,同时进行补液。

2.2立即应用止血药物去甲肾上腺素8mg加冰盐水100ml,每30min口服或经胃管注入1次。静脉点滴止血三联针(止血敏2.0、止血芳酸0.3、维生素k120mg)。同时给予制酸菜药物甲氰咪呱0.4每8h静推一次。对于肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血者给垂体后叶素20U静脉注射,以后以0.3U/min的速度持续静脉点滴,出血控制后12h停药。老年患者常合并有心肌缺血,为减少垂体后叶素引起冠脉常与硝酸甘油合用。一般用量0.6mg30min含化一次。奥曲肽100μg/h静脉注射,继以25μg/h,持续24-48h,出血停止后逐渐减量。另外因β肾上腺素能受体阻滞剂可降低心率,减少心输出量及门脉血流量,并通过对内脏血管β受体的阻滞作用,使α受体的兴奋性相对增加,引起内脏血管收缩,门脉压力下降，常选用心得安10mg每日3次口服。

2.3迅速补充血容量,改善微循环,维持水电解质平衡因大量出血可引起心、脑、肾等重要器官灌注不足,导致其功能障碍,甚至引起死亡。故上消化道出血伴有休克症状在止血的同时,必须迅速补充有效血容量。迅速改善微循环,恢复细胞外液和正常量,维持细胞的正常代谢,保持人体细胞内外环境的电解质平衡。笔者的经验是扩容中晶体胶体液比例为3:1-1:1为宜。失血越多,比例越小。扩容量可根据失血量而定,同时注意预防酸中毒无明显酸中毒者,予以5%碳酸氢钠预防,量根据实际情况而定。在抢救重症型失血性休克过程中,碱纠酸是个特别需要注意问题。

2.4其它止血措施内科止血除药物外,尚可用内镜喷酒药物止血,常用孟氏溶液经管内注入50-60ml,重复使用2-3次。注意注药前须将胃内积存的血液及食物抽取干净。另外三枪管压迫止血亦是内科常用的止血方法。

2.5加强支持治疗抗休克时大量输血补液可以使各器官的细胞内环境和生理功能发生紊乱,因此加强辅助支持治疗[1]。保证生命器官细胞活动之物质的需要,消除脑水肿,促进代谢产物的排出。常用的有全血、血浆白蛋白及脂肪乳等。对于门脉高压,食管胃底静脉破裂出血者应输3d内新鲜血。

2.6经上述治疗效果欠佳者,转外科手术治疗对于胆道出血及肝性脑病患者,往往合并有细菌感染。尤以革兰氏阴性杆菌为主。

3讨论

上消化道出血是胃肠道疾病中严重威胁生命的合并症。因其病因很多,出血程度和部位各异目前尚无统一的诊断程序[2]。通常接诊上消化出血的患者时,首先应迅速判断出血的性质(急性或慢性)、失血程度、继续出血或再出血的危险性。同时进行血液动力学的复苏。当全身状况基本稳定时进行相应的检查,以明确病因和确定出血部位,进行积极有效的治疗。

参考文献

[1]沈志祥,等.上消化道出血的诊断和治疗,中华实用内科杂志,2005,18(1):3.

[2]于皆平,等.上消化道出血的诊疗程序.中华实用内科杂志,2001,20(3):26.