经皮椎间孔镜治疗腰椎病变探讨

经皮椎间孔镜治疗腰椎病变探讨

胡振兴元虎

延边大学附属医院脊柱外科

摘要：经皮椎间孔镜技术是指经皮将直径8.0mm的工作经椎间孔入路置入椎间盘内或者椎管内在可视内镜下通过孔镜特殊器械进行髓核摘除、椎间孔扩大及神经根松解等治疗。此手术具有局麻下操作，创伤小，出血少，视野清晰，对脊柱稳定性破坏小等优点，适应症广泛，近年来该技术得到广泛认可并在国内外普及很快，目前临床最常采用的椎间孔镜技术是YESS技术和TESSYS技术最初治疗的疾病均为腰椎间盘突出症（LumbardischerniationLDH），之后，随着临床的广泛开展，一方面应用范围从腰椎间盘突出症扩展到神经根管狭窄、椎间盘源性腰痛、腰椎不稳等，另一方面神经根损伤、术后椎间盘炎等并发症及射线对医患双方的危害也越来越受到重视，故有必要对该技术做一总结，本文将从手术方法及过程、适用范围及局限性、疗效以及并发症等方面进行综述。

关键词：腰椎间盘突出症；椎间孔镜技术

腰椎间盘突出症（LDH）是在腰椎间盘发生退行性变的基础上，当有外力、积累损伤等作用下，纤维环部分或者是全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，使窦椎神经和神经根受刺激或压迫引起的腰痛伴下肢放射痛症状为主的一种病[1，2]。目前，腰椎间盘突出症治疗方式多种多样，大致可分为保守治疗、传统开放性手术、脊柱微创外科技术，而脊柱微创技术中椎间孔镜技术则是目前临床上开展最火热，最易被手术患者接受的一项治疗手段[3.4]，而我院脊柱外科目前开展这项新技术，因此十分有必要将这一先进的微创理念进行深入研究。

1.手术方法及过程

所有患者均采用局部浸润麻醉的方法，设备及仪器：我院（延边大学附属医院）TESSYS椎间孔镜系统（J0imax），全套椎间孔镜手术器械；C型臂（西门子公司）；21-22G12cm的穿刺针；脊柱手术床；患者取侧卧位于脊柱手术床上，患侧在上，体位架保护并维持体位，腰部垫高，将硅胶垫放于髋部、肩部、膝关节等位置，降低病患术中不适感，首先应用C型臂机射线下定位穿刺点以及穿刺路径，定位完成后以穿刺点为中心常规碘伏消毒、铺无菌手术单。我科麻醉药物常用1%利多卡因，方法为局部浸润麻醉穿刺点周围以及穿刺路径，取穿刺点切开大约8mm，C型臂透视下将穿刺定位于责任椎间隙，用椎间孔成型器逐级削磨上关节突骨质，置入椎间孔镜工作通道并连接椎间孔镜，镜下见神经根及硬膜囊被突出髓核压迫，术者用髓核钳将突出的髓核组织摘除，椎间盘内残留髓核组织用弯钳咬出，再用射频消融探头行椎间盘以及后方破裂口皱缩成型，探查见神经减压彻底，无突出物残留，显示屏可见复位回落的神经根；随后嘱咐患者主动咳嗽见硬膜囊搏动良好；助手让患者做直腿抬高试验观察神经根滑动情况；镜下见神经根表面血管充盈并可见波动。术野充分止血后，查对器械、敷料无误，缝合穿刺口，术毕。

2.孔镜适用范围

2.1治疗腰椎间盘突出症

经皮椎间孔镜技术最先用于治疗腰椎间盘突出症，目前临床治疗及研究最多的仍然是该病种，且在国内外均获得了满意的临床疗效，YESS技术最佳适应证为后纵韧带下型椎间盘突出、包容性椎间盘突出、椎间孔内。甚至包括巨大型、脱出型腰椎间盘突出症以及椎间孔外的极外侧型椎间盘突出也可适用。

经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术还可用于传统开放性手术等治疗后的腰椎间盘突出复发的患者，Hoogland教授曾对262例术后复发性腰椎间盘突出症患者行经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗并随访2年，术后患者优良率达85.71%，术后11例复发，复发率为4.62%，由于经皮椎间孔镜技术其手术优点是局麻，故术中患者处于清醒状态，手术中患者能与术者全程交流及配合，局麻相比于全麻对生命体征影响较小，此微创手术创伤较小，故对于全身耐受状况较差或者高龄患者的腰椎间盘突出症有明显的优势[5.6.7]。

2.2治疗腰椎管狭窄症

随着我国人口老龄化以及人民工作生活习惯的改变，因腰椎管狭窄症而上门诊就诊率也逐年上升。腰椎管狭窄症也逐渐越来越多人采用微创下治疗，椎间孔镜手术具有切口小，术中出血量少，住院天数短、患者术后恢复快等优点，且对破坏脊柱的稳定性影响小，尤其适用于侧方通道狭窄型腰椎管狭窄症。是目前最新治疗腰椎管狭窄症的一种安全、有效、简单的微创方法[8.9]。

2.3椎间盘源性腰痛

可通过射频消融清除病变椎间盘纤维环裂隙的髓核和肉芽组织、灭活长入纤维环内的窦椎神经、纤维环回缩成形以及病变部位的灌洗清除炎性物质等达到治疗目的[10]。

2.4脊柱转移瘤

因脊柱部分椎体转移瘤，单节段脊神经根受压出现神经根性痛，以往通常只能通过药物来缓解症状，但现在单通道经皮椎间孔镜技术下有效和安全的切除椎体转移性肿瘤改善肿瘤患者生活质量的方法。

2.5椎间盘囊肿

椎间盘囊肿在临床上与腰椎间盘突出症很难区分，且相当少见，椎间盘囊肿的临床特点及其发生机制目前不清楚，目前可有的最新治疗方案是经皮椎间孔镜下切除切除囊肿后，大多数患者的神经根性症状能得到明显缓解。

2.6经皮椎间孔镜手术目前学术界较普遍公认的手术指征包括：①经卧床休息及抗炎镇痛等药物保守治疗无效，持续8周以上并存在严重的下肢神经根性放射痛[11]；②查体可见患者腰部活动受限（尤以前屈受限最明显）、存在代偿畸形腰椎侧凸、患者Lasegue试验阳性，根性症状重于腰部症状；③手术中造影可以诱发腰腿痛复制；④辅助性检查（腰椎MRI及CT）明确诊断与病人症状和体征相符。

3．局限性

3.1常见禁忌症

经皮椎间孔镜技术需经狭小的通道进行操作，能够到达的病变部位及操作范围较有限，手术过程中术者还需要不断与患者进行沟通交流，故禁用于腰椎滑脱症、躁动精神疾患、椎管重度粘连等[12.13]。

3.2对患者辐射较大

由于经皮椎间孔镜术在通道建立的过程中，需要反复多次在射线下定位及操作，使患者在射线下暴露时间长，射线量较大对患者身体造成潜在危害，这是目前孔镜技术不可忽视的缺点之一。

3.3对术者要求相对较高、较难掌握。

经皮椎间孔镜技术要求术者必须有扎实的解剖知识，同时要求术者具有相当丰富传统的开放性手术的丰富经验，但与椎间盘镜技术相比，其手术视野更小，且操作角度不同于常规后路手术，常令人难以快速掌握，甚至部分医院少量开展后即放弃该项技术。

3.4学习曲线漫长

学习曲线长短说明该技术容易掌握，其描述指标主要包括手术时间、术中出血量、并发症、术后住院时间及手术疗效等，其中最主要指标是手术时间，中山大学脊柱外科董健文、戎利民、冯丰等人从100例患者的经验提示需60-80例开始才逐渐达到学习曲线的平台期，影响学习曲线的因素包括穿刺技术、术中影像判读技术、镜下解剖组织的辨认、患者疼痛反应，以及是否合并侧隐窝或椎间孔狭窄、有无钙化及骨赘等。学习者接受正规培训、选择简单而典型的病例重复学习是缩短学习曲线最快的途径。当然学习曲线长短也和术者自身知识面，脊柱手术基本功及开发手术的经验也有直接关联[14]。

4.主要并发症

4.1神经根损伤

神经根损伤是经皮椎间孔镜技术中最常见的并发症，主要与穿刺过程或放置扩张器还有工作套管时拉扯神经、挤压神经甚至刺伤神经有关，位于椎间孔的神经根，背根神经节及分叉神经在操作中易受损伤，此外还有报道提到，椎间盘变性坏死的毒性代谢产物和术中频繁的射频时产生的副产物也可能会刺激神经根引起化学性损害破坏，常见的临床表现是一过性的感觉障碍，重者可出现足踝部活动受限，股四头肌障碍，甚至永久性神经功能丧失，故此并发症重点在于预防，第一：术者必须熟练掌握椎间孔镜理论知识及熟悉解剖，术前应充分进行手术评估，例如手术节段的椎间隙高度，术中使用相应尺寸的工作套筒。第二：操作规范应该被严格遵循，操作中术者与患者密切交流，当患者出现根性疼痛时，应立即停止进针，并及时作出调整，因为此手术患者是接受局麻下，所以其意识清醒，当手术过程中刺激神经时会引起明显疼痛，可以作为最好的神经监护仪提示术者有危险应该立刻停止操作。第三：术中充分清洗出椎间盘内的毒性代谢产物以及射频时的副产物；及时清除这些损害因子是确保最大限度降低对神经的损害程度。

4.2术后感染

感染是另外一项椎间孔镜技术常见并发症，有文献报道，在椎间孔镜技术术后感染并发症中，椎间隙感染是最常见的，但由于其创伤小、出血少等优势，其发生率明显低于开放性手术，感染原因常见于术区周围皮肤有炎症、老年患者合并糖尿病，无菌操作不规范，过多的参观者和术中因C型臂X线机频繁的转动扬起的尘埃，器械长时间频繁通过工作通道引起组织细胞损伤，穿刺针刺入肠管污染器械以及手套破裂，椎间隙感染的临床症状进展快、性质严重，常见症状有术后几天内出现腰背部剧痛，部分伴有下肢疼痛、麻木，辅助检查可见血沉、超敏C反应蛋白等实验室指标升高，MRI检查有一定的辅助鉴别意义，治疗上优先选用敏感的抗生素同时卧床休息，如疗效欠佳，感染仍无法控制症状加重，应尽早予以手术干预去除感染病灶。

4.3血肿形成

在手术操作过程中造成血管损伤，术后会有形成血肿可能，但是这种是比较少见的，比较多见的是腹膜后血肿和硬膜外血肿，较小的血肿一般无明显临床症状，可暂保守治疗，使血肿自行吸收，但当血肿较大时出现临床症状时需立即手术清除血肿，防止病变进一步进展。

4.4硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是椎间孔径严重的并发症，其原因常有手术器械的机械磨损和射频的热损伤等，如果发生硬脊膜撕裂未及时发现，可能导致严重的神经功能障碍，肌力明显减退[15]。

4.5脏器损伤

手术中操作不慎，术中还可能会引起腹腔脏器损伤，穿刺时皮肤进针点旁开太远、进针方向太垂直，穿刺针可能刺穿腹膜，刺入肠道，不但损伤腹部脏器同时还会将肠道细菌污染器械，导致术后感染。

4.6症状缓解不满意及术后复发

对于腰椎间盘突出症患者，减压不彻底常见于没有彻底清除突出的椎间盘组织，另外就是忽略对侧隐窝的处理，侧隐窝狭窄的残留部分压迫神经根，故使患者感觉根性症状仍未缓解，另外术者判断减压程度估计有误，常发生在中央巨大椎间盘突出或脱垂的椎间盘突出，还有文献报道，残存的椎间盘组织出现退行性改变，当压力增加时椎间盘会从纤维环和后纵韧带薄弱处突出。所以为了尽可能减少术后复发，重点在于做好预防，需要作者熟知解剖关系及准确分析，重视探查侧隐窝，术中应多角度完整、完整去除病灶，最后点注重术后，虽然椎间孔镜技术拥有出血少，创伤小，疗效快，术后恢复时间短术后第一天即可下地行走等优点，但是还是应该在腰围保护下地适当行功能锻炼，避免腰背部剧烈活动，有助于纤维环及后纵韧带修复。

5.结语

经皮椎间孔镜技术作为脊柱界尖端的一种全新微创方法，椎间孔镜手术能够替代大部分椎间盘传统手术!尽管其学习曲线漫长对术者要求较高，掌握有一定难度但与传统开发性手术比其具有许多优点：局麻下操作、对骨、肌肉和韧带等组织创伤小、术中出血量少、住院时间短、术后恢复快（一般术后第一天患者即可下地行功能锻炼）、对脊柱稳定性破坏特别小等。就目前现状来看椎间孔镜技术主要适用于腰椎间盘突出症的治疗，而对于像腰椎管狭窄症、腰椎间盘囊肿等非腰椎间盘突出症也同样有较满意的疗效。在我们临床应用时应该严格掌握此项技术的适应症以及禁忌症，积极预防并发症的出现。经皮椎间孔镜技术近期疗效满意，但由于开展TESSYS技术较晚，其远期疗效还需时间来验证，总之，经皮椎间孔镜技术符合脊柱外科发展的潮流，在今年长春刚刚结束的美敦力2015脊柱微创高峰论坛，一位著名教授说过未来10年做开放手术的脊柱外科大夫会越来越少，而更多的是微创手术大夫将会占据主导地位，从临床应用以来椎间孔镜技术一直处于快速发展阶段，它具有无限光明的应用前景。

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