粘膜活瓣式三层错层吻合在食管癌手术中的应用

粘膜活瓣式三层错层吻合在食管癌手术中的应用

高兴才汤跃卿彭梅先张红娜袁风林杨涛

高兴才汤跃卿彭梅先张红娜袁风林杨涛

（漯河市中心医院心胸外科河南漯河462000）

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0066-02

【摘要】目的介绍胃、食管粘膜活瓣式三层错层吻合治疗食管中上段癌的手术方法，评价治疗效果。方法共对136例中上段食管癌行颈部胃、食管粘膜活瓣式三层错层吻合术。结果术后全组无死亡病例，出现吻合口瘘1例（0.74%），吻合口狭窄2例（1.47%），轻度胃食管返流5例（3.7%）。结论粘膜活瓣式三层错层吻合术具有优异抗返流功能，可有效防止食管癌术后胃食管返流的发生，并能减少吻合口瘘、吻合口狭窄并发症。

【关键词】食管癌手术粘膜活瓣胃食管返流

食管胃吻合术是外科治疗食管癌、贲门癌最常用的手术方法，由于食管胃吻合术不可避免地破坏了正常食管胃连接部抗返流机制。因此，术后胃食管返流及继发性返流性食管炎成为最常见的并发症［1］。为预防及减少食管癌术后胃食管返流等并发症，我科自2003年6月～2008年5月应用胃食管粘膜活瓣式三层错层吻合法治疗食管中上段癌136例，取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组136例，其中男84例，女52例。年龄39～76岁，平均63岁。术前经钡餐、胃镜及病理检查，为食管中上段鳞状细胞癌。均于颈部行胃食管粘膜活瓣式三层错层吻合术。

1.2手术方法取左胸后外侧切口，第六肋间入胸。常规游离食管及胃，清除纵隔，贲门周及胃左动脉旁淋巴结。贲门处断食管，贲门断端2层缝闭。取颈部切口游离颈段食管部分，将食管及胃经食管床提至颈部备吻合。吻合方法：(1)于胃底预计吻合处剪去直径约4cm浆肌层，并继续于粘膜下层与浆肌层间潜行游离约1cm，致胃粘膜及粘膜下层游离共约直径6cm范围。(2)吻合口后壁肌层固定（第一层）：距剪去的创面上缘约1.5cm处胃浆肌层与食管肌层拟吻合处上方1cm后壁肌层缝合3针固定。(3)断食管肌层：距固定线下方约0.8cm环行切开食管肌层，运端肌层向下剥离，使食管粘膜延长2～3cm。(4)后壁肌层缝合（第二层）：将食管后壁肌层断端与胃浆肌层上创缘间端缝合。(5)食管胃粘膜层吻合（第三层）：于已游离的胃粘膜及粘膜下层中部剪一椭圆形口（与食管口径相当），将食管粘膜断端与胃粘膜层切口间断缝合，先后壁，后前壁。边距与针距为0.3～0.4cm。(6)食管和胃前壁肌层断端缝合并浆肌层加固3～5针。使食管胃粘膜层吻合口全部置入胃腔内约2～3cm并形成双层粘膜瓣。

2结果

全组136例，无手术死亡。5例饱餐后出现返流症状。1例出现颈部吻合口瘘，经换药处理5周后愈合。2例进硬食稍有哽咽感，无半流质饮食吞咽困难。分别于术后1～18个月行钡餐检查，吻合口直径＞1.3cm128例，1.3～1.0cm6例1.0～0.7cm2例。钡剂通畅，平卧位观察无返流。头低45度并腹部加压，5例有少量钡剂返流入食管。

3讨论

随着医学的发展，技术的提高和手术方法的不断改进，食管胃吻合术后吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率明显下降，而返流性食管炎是长期影响患者术后生活质量的主要并发症。

生理状态下，食管胃连接部良好的关闭机制是防止胃食管返流的解剖和生理基础。这些抗返流机制主要包括食管下段扩约肌的收缩，His角的存在和膈肌的弹簧夹作用等。由于食管癌手术切断了食管下段括约肌，正常食管的抗返流机制遭到破坏。使残余食管与残余胃腔压力接近，吻合口两腔之间无明显的阻隔作用，术后胃食管返流率高达90.2%～93.0%［2,3］。研究表明，有效预防返流性食管炎主要依赖吻合口部良好的抗返流功能［4］。传统胃食管2层吻合术，吻合口并发症发生率仍较高，食管胃吻合器的推广与使用，不仅缩短了手术时间，简化了手术步骤，而且减少了吻合口瘘的发生［5,6］。但食管胃吻合器的应用并不能降低食管癌术后胃食管返流。我们釆用胃、食管粘膜活瓣式三层错层吻合术，食管粘膜及胃粘膜层整齐对合，无粘膜回缩及缺损现象。肌层缝合后，粘膜层吻合口全部置入胃腔内约2～3cm，双层粘膜瓣呈管状。本术式吻合区形成一在剖面观看类似贲门叶片瓣（FlapValve）的结构，具有明显抗返流功能。另外，肌层缝合口与粘膜层吻合口为错层，肌层缝合面高，从而使吻合口上方形成食管肌层处瘢痕缩窄环，亦即高压环带区，类似贲门上方的生理性高压区。防止了因粘膜反转引起的胃内容物返流。当咽下食物时食物通过环带区，柔软而富有弹性的粘膜区开放。食物通过后，依其弹性及胃内压力使该区关闭，起到了单向活瓣作用，故抗返流机制良好。本组术后胃食管返流发生率为3.7%（5∕136），均为轻度返流。明显低于传统食管癌术后胃食管返流的发生率90.2%～93.0%［2,3］。

另外，吻合口狭窄的发生是由于吻合部肌层环状瘢痕向心性收缩引起。而我们釆用粘膜肌层分层错层缝合，即各层缝合不在同一平面。愈合后形成的瘢痕小，扩张度好，不易形成吻合口狭窄。且胃食管粘膜层及粘膜下层接触面大，粘膜下层内含大量血管及淋巴管，血运非常丰富，且粘膜层吻合口无张力，术后吻合口愈合快，从而降低吻合口瘘发生率。本组病例术后吻合口瘘发生率为0.7%（1∕136），低于文献报道的颈部吻合口瘘发生率3.38%～6.50%［7］。吻合口狭窄发生率为1.47%（2∕136），低于文献统计的胃食管吻合口狭窄发生率1.7%～5.5%［8］。

综上所述，食管胃粘膜活瓣式三层错层吻合术是一种较好的治疗食管癌的方法，可有效预防术后胃食管吻合口返流。并明显减少吻合口瘘及吻合口狭窄并发症发生。

参考文献

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[8]卫功铨,主编.食管外科手术技巧［M］.第1版.合肥:中国科学技术大学出版社,2000.245.