PPH手术治疗痔疮临床体会综述

PPH手术治疗痔疮临床体会综述

祝浩宇陈金华

祝浩宇陈金华（修水县中医院江西修水332400）

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0255-02

【摘要】PPH技术是治疗痔疮的创新手术方法，具有安全、有效、损伤小、恢复快、并发症小、住院时间短等优点。手术操作简单，易于医生掌握，而且常洲海达医疗器械有限公司生产的HDG型肛肠吻合器组件价格也不贵，很适宜基层医院推广应用。PPH手术操作程序虽然简单，包括扩肛、缝合荷包、吻合器吻合切割和吻合口检查四个步骤。但每个步骤必须掌握要领，否则有出现严重并发症的危险。

【关健词】吻合器痔上粘膜环切术痔疮临床体会

俗话说:“十男九痔”,此话虽有夸张,但痔疮在我国却是发病率很高,治疗方法很多,吻合器痔上粘膜环切术(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)⑴做为新技术2000年以来在我国大中城市医院逐渐开展。我院自今年开展此手术以来，治疗痔疮患者46例，取得良好的效果，特总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组患者46例，其中男性28例，女性18例：年龄20—60岁；病史6个月到20年。期中内痔并急性出血4例；嵌顿痔6例；Ⅱ度内痔11例，期中伴肛乳头肥大3例、有痔内注射治疗史2例；Ⅲ度以上混合痔25例。

1.2手术方法术前禁食，清洁灌肠。器械使用常洲海达医疗器械有限公司生产的HDG型肛肠吻合器组件，均采用骶麻或肛周局部麻醉，取截石位，用碘伏棉球进一步清洁肛管及直肠，先扩肛使肛门括约肌松驰并能容纳四指，以组织钳夹住3,9点处肛门皮肤向外牵引，植入组件中的肛门扩张器并在会阴部缝扎固定，取出内芯。确定齿状线，常规于齿状线上2-4cm左右作黏膜和黏膜下层的全周双荷包，荷包缝合位置和间距可根据痔疮脱出程度做相应调整，其线尾分别做牵引线。将吻合器抵钉座伸入荷包线上方，将荷包线打结，合上吻合器身，通过带线器侧孔将两牵引线引出，将黏膜拉入吻合器腔隙内，顺时针方向旋紧吻合器旋扭，女性患者应通过阴道指检以防止将阴道后壁拉入吻合器腔隙内。击发吻合枪并维持30秒，完成直肠黏膜的切除和吻合。旋松旋扭，退出吻合器。检查有无活动性出血，同时观察吻合是否完全,如有吻合不确实处或有活动出血，使用4/0可吸收线“8”字缝合加固或止血。术毕肛内放置外包凡士林纱布的橡胶管，以便压迫吻合口和观察术后是否有活动性出血。术后止血抗炎，24小时内可进软食，观察一次大便，无便血即可安排出院。

2治疗结果

本组共46例全部治愈，住院时间2-5天，平均住院3.6天。手术时间20-52分钟，术中吻合口有活动性出血14例：期中有较大搏动性出血2例；局部吻合钉松脱1例，均经8字缝合达到止血和固定目的。术后出血0例。术后肛门胀痛不适18例，多与肛门内内塞凡士林纱布有关，取出肛管凡士林纱布，肛内塞一粒双氯芬酸钠栓可缓解，但其中4例术后第二天仍有肛门胀痛不适，三天以后才逐渐缓解。术后尿潴溜者16例，可能与麻醉有关。到发稿时为止未见复发病例。

3讨论

3.1PPH手术的理论在肛管周围粘膜下有一层特殊的组织称为肛肛垫，在正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。这就是痔发病原理的肛垫下移学说[2]。正是基于这一学说，于是就有了PPH这项技术的产生。PPH手术在我国开展已快十年的历史，随着技术的日渐成熟，其在临床上得到了更多外科医生的广泛应用。其原理是：①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻。②痔脱垂症状减轻甚至消失。③阻断了支配痔组织的血供，控制出血症状。④部分残留的外痔术后可萎缩[3]。

3.2手术要点分析PPH手术操作程序虽然简单，包括扩肛、缝合荷包、吻合器吻合切割和吻合口检查四个步骤。但每个步骤必须掌握要领，否则有出现严重并发症的危险。

首先扩肛必须使肛门能容纳3-4指，选择合适的扩肛器，绝禁强行扩肛，否则会使肛门皮肤、括约肌受损，导致术后顽固性疼痛或大便失禁。手术中荷包的缝合是关键，如缝合过深缝合到肌肉层易引起感染，并损伤肛门内括约肌从而导致大便失禁，切割组织过多吻合钉钉合不牢易松脱，导致术中术后出血，女性患者可能会导致阴道损伤；过浅牵拉时易引起黏膜撕脱术后血肿形成，也可能达不到阻断血流消除除痔病症状的效果；过高亦不能达到上提效果，痔易复发；过低又可导致肛垫破坏，术中术后吻合口易出血，肛管感觉异常，大便失禁、疼痛。所以荷包线一般应在齿状线上2-4cm处为宜，深度以粘膜下层为度，以“阻力法”和“滑动法”来判断[4]，并且尽量使用双荷包，以保证黏膜环切除宽度均匀，保证吻合后的肛垫上提效果，如果痔脱出严重可适当下移荷包位置。收紧荷包线作结不能过紧也不能过松，能在吻合器内杆滑动，以便拉紧牵引线时能将组织拉入切割槽内。闭合吻合器时必须拉紧牵引线，确保被切割的组织拉入切割槽内，击发吻合器前女性性患者必须行阴道指诊，以防损伤阴道壁。取出吻合器后必须严格检查吻合口是否牢靠，是否有搏动性出血。

如有则行跨过吻合口的“8”字缝合以加固和止血，否则会造成术后大出血的危险。

3.3临床效果分析本组病例46例全部治愈，平均住院时间3.6天。手术并发症虽然较多，但均易处理，并无严重并发症出现。其中术中出血14例，占30.4%，可能与缝合荷包的质量有关系，经“8”字缝合均达到止血的目的；术后肛门胀痛不适18例，占39.2%，大多与肛内塞凡士林纱布有关，取出后大多症状能缓解，有4例术后两天仍有疼痛，可能与扩肛和切除外痔时肛门组织损伤有关，3天后症状均能缓解。术后尿潴溜16例，占34.7%，与骶丛麻醉和术后输液过快致膀胱过度充盈有关，导尿后术后六小时均能恢复自行排尿。无术后大出血、肛门狭窄和感染等并发症出现。

总之，PPH技术是治疗痔疮的创新手术方法，具有安全、有效、损伤小、恢复快、并发症小、住院时间短等优点。手术操作简单，易于医生掌握，而且常洲海达医疗器械有限公司生产的HDG型肛肠吻合器组件价格也不贵，很适宜在基层医院推广应用。

参考文献

[1][2]吴在德,吴肇汉主编.普通高等教育“十五”国家级规划教材《外科学》[M]人民卫生出版社，2007，529-531.

[3]吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要［J］.中华外科杂志，2002，10：795.

[4]张平,陈文平.PPH手术操作细节研究［J］.上海中医药杂志，2007，447：275.