护理电子病历在心胸外科的设计应用与质量控制

护理电子病历在心胸外科的设计应用与质量控制

石春娟

石春娟(辽宁省铁岭市中心医院心胸外科112000)

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0021-02

【摘要】为了减轻我院护士手工书写护理病历比较费时、费力、质量不高的难题以及信息科技的进步、网络使用的普及，在全院实行了护理电子病历信息系统。遵循卫生部颁发的《病历书写基本规范》和专科疾病护理质量标准，通过近一年来，我心胸外科病房应用护理电子病历及进行质量控制，大大提高了护士病历书写效率，完善各环节质量并进行持续质量改进，降低了护理不良事件的发生，护理质量明显提高。

【关键词】护理电子病历设计应用质量控制

护理电子病历的使用，是医院护理信息管理的基础，与传统纸质病历相比，护理电子病历明显提高了护理病历信息的实时性。护理电子病历是护理人员对患者的病情观察和护理措施的原始记入，是医院护理管理的重要内容，护理电子病历以书写快捷、格式规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，在心胸外科临床护理工作中充分体现了它的先进性，有效地提高了护理文件书写。护理病历是医疗文书的重要组成部分，不仅反映了护士对患者病情观察的记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。护理电子病历在医院使用不断深化，全院护理资料实行电子化，对护理电子病历实施中进行质量控制日益重视。本院自2011年8月起实行护理电子病历，并在临床护理工作中不断完善，监控系统以医嘱变化、护理操作时间作为监控的关键点，实行控制护理书写环节质量，对护理书写时限、内涵质量等进行环节过程的实时管理，并加强对运行病历的三级质控管理，对心胸外科深入开展护理优质服务起到了推动作用，提高了护理质量管理效能，效果明显，现报告如下：

1电子护理病历的组成部分

按照护理程序和整体护理的要求，我们为系统设计的护理病历包括护理病历首页、护理计划单、住院病人评估单。

1.1护理病历首页

护理病历首页的信息，包括：一般资料（姓名、性别、年龄、出生日期、家庭住址、婚姻、民族、籍贯、文化程度、职业）、简要病史（入院时间、入院医疗诊断、入院原因、既往史、过敏史）、住院号、入院方式、联系方式、身份证号、主管医生、责任护士、生活状况与自理程度、身体评估、心理社会情况、病情、护理级别、体重、血型、体温、脉搏、呼吸、血压等。

首页的录用方式用鼠标选择和文字录入。其中病人的一般资料(姓名、性别、年龄、入院医疗诊断、住院号)这几项内容，在病人入院时住院处已经录用，因此,护理病历首页中所需的这些资料,一旦录用病人的病历号或选择出某一科室的病人姓名,系统就可以从网络中自动读取,不需要重复录入，如生活情况与自理程度、身体评估以及心理社会状况、护理级别、病情、职业、婚姻等其他资料,我们将每一项内容列出了规范化的标准选项(如意识状态的选项为:清醒、谵妄、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷),通过点击鼠标进行选择即可完成资料录入。其他很少的一部分资料,如入院原因、既往史、过敏史,描述这部分资料的内容和篇幅可因疾病、病史长短、病情轻重的不同点击录用,资料完整,内容规范,节省时间,打印的护理病历清楚、规范，便于护理病历的保存和查阅。

1.2制定护理计划

制定护理计划是护理电子病历的核心内容，每一个护理诊断所对应的护理计划都包括该护理诊断的名称、相关因素、预期结果、护理评估、护理措施，要求护士对评估内容进行准确而全面的护理诊断，可以直接从护理诊断开始制定护理计划的“护理诊断途径”或从选择疾病及其临床表现开始制定护理计划的“疾病途径”。护士选择其中的任何一种途径都可以很方便地完成护理计划的制定。

1.2.1护士点击进行选择疾病的临床表现,就可完成护理计划的制定:选择疾病名称、患者的临床表现、护理诊断和合作性问题、相关因素、制定护理计划。因此,它具有针对性强、被选种率高的优点,护士很容易就能完成一份护理计划。这种方式非常简单、方便、符合护士的思维习惯,是绝大多数临床护士最普遍采用的方式。

1.2.2从“护理诊断途径”制定护理计划:选择护理诊断和合作性问题的名称、确认护理诊断、选择相关因素、制定护理计划。该途径也为有能力作出护理诊断和合作性问题的护士提供了一种简便快捷的途径。

1.2.3护理计划的动态变化:每位病人的护理计划一经制定,就将被保存在本系统中。随着病人病情的变化,护理诊断及其护理计划可以随时增加、停止、修订，而且可以增加或停止单条护理措施，这些功能完全符合和模拟了护士在手工书写护理计划时的过程,使用很方便。

1.3住院病人评估单

我们从表格式的住院病人评估单的每项内容有规范的选项,通过点击选择可以完成对病人评估结果的记录。

2护理电子病历的质量控制

2.1全员培训

组织全员护士进行了《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》《中华人民共和国电子签名法》《护理病历书写规范》《辽宁省护理工作标准与规范》《电子病历书写规范》环节及终末病历质量评价办法》等相关的法律法规，以及医院电子病历管理制度与相关安全管理制度、实施细则等质控管理内容的培训，并组织全员对电子病历系统的操作技能与质控系统进行集中分组培训，设专人负责，要求全院临床护士人人熟练掌握。

2.2形成护理质控网络

护理质控实行三级质控即：护理部-科护士长-病房护士长，质控的纵向三级管理模式进行管理，在护理部领导下科护士长负责全院护理质量的督查、反馈，并进行持续质量改进；各病房护士长负责本病区护理质控，实现护理质量管理“人人参与”的平面管理，环环相扣、平纵结合、层层把关，形成网络化管理，保证了护理质量的稳步上升。

2.3病房运行病历的计算机系统实时监控

保证病历质量最根本的手段就是实行实时动态监控。对患者从入院到出院护理病历书写的各环节过程进行动态实时质量监控，从书写格式、时限与内容对病历质量进行标准化和规范化的实时管理，解决了以往书写中存在的漏项、不及时与不规范记录等问题，保证了动态信息质量。

入院护理评估单与护理记录单的设计病历系统支持灵活的表格操作，将预先建立知识库的内容提供给护士选择方式录入，避免了复制与粘贴，避免了病历的雷同。缩短了护理病历书写时间、提高了工作效率、同时也缩短了护士制定护理计划和调整护理措施的时间，使临床护士的书写能力、临床经验的差别不再突出，提高了护理病历质量，解决了书写字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题。网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控，科室及护理部质量控制小组定期或随时从网上查阅病历，发现问题即时通过系统向有关科室护士长及护士发送信息反馈，督促其及时修改纠正，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为。便于护理临床资料的充分利用，电子护理病历改变了用普通纸张记录储存病案资料的保留占用空间大、查询困难、不利于信息交流的困境，当医务人员需要了解患者资料时，只需输入患者姓名或住院号即可获得该患者全部资料，达到了分散输入、信息共享、省时省力、减负增效的效果。加快了人才培养，由于微机操作是人机对话，必须认真、细致，通过上机工作模式使病房的护士人人掌握了微机的基本知识，扩大了知识面，掌握了新技能，拓宽了护理人员的服务本领，并培养了护士工作认真的品质。明显减少了护理不良事件的发生率，同时也使护士有更多的时间护理患者。有利于促进护理质量的持续改进提高，确保护理病历的规范、清晰和真实可靠，提高护理管理效能。

2.4三级质控管理

一级质控管理是通过各病房护士长每周对运行病历进行现场质控，临床询问了解病情、查看病历记录的真实性、准确性、及时性，以及治疗护理的有效性；二级质控管理是通过科护士长每月抽查运行病历，及时反馈存在问题及整改；三级质控管理是通过护理部不定期的实时查询全院的运行病历质量，以及每月抽查终末病历质量，定期组织病历书写质量讲评，以提高护理书写质量。

将病历三级质控管理重点放在运行病历，是否有无错字、别字；记录与病情是否一致，是否体现出连续性；护理措施落实与执行医嘱后记录是否完整等内容，加强了病历质量实时监控，使病历质量与去年同期相比，由90%上升到了98.5%，护理不良事件的发生率由20%降低到15%，护理质量明显提高。通过对胸外科护理电子病历的设计应用与质量监控更加体现了医院护理管理水平，尤其对死亡病历、危重病历、抢救病历等，及时地反馈与整改，护理部定期组织专科护理知识的培训，有利于促进护理病历的内涵质量的全面提高。

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