神经外科重症监护病房医院获得性肺炎的病原菌分析

神经外科重症监护病房医院获得性肺炎的病原菌分析

梁一鸣陈伟新

梁一鸣陈伟新（广州市红十字会医院神经外科广东广州510200）

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）8-0015-03

【摘要】目的探讨神经外科重症监护病房(NICU)医院获得性肺炎的病原菌构成及其耐药性，以期指导临床合理使用抗生素。方法对2008年1月至2010年12月我科NICU医院获得性肺炎患者的痰液标本进行细菌培养，回顾性分析病原菌构成及药敏试验。结果共分离出病原菌90株，革兰阴性菌54株(60.00%)，革兰阳性菌36株(40.00%)。病原菌前5位分别是金黄色葡萄球菌(32.22%)、鲍曼氏不动杆菌(23.33%)、铜绿假单胞菌(15.56%)、肺炎克雷伯菌(11.11%)、大肠埃希菌(5.56%)。药敏结果显示各常见病原菌对常用抗菌药物表现为严重耐药和多药耐药。尚未发现耐万古霉素的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。主要革兰阴性菌对碳青霉烯类抗生素仍呈敏感。结论NICU医院获得性肺炎以革兰阴性杆菌感染为主，病原菌耐药率高。应重视NICU病原菌构成和耐药性，指导临床合理用药，减少耐药菌株的产生。

【关键词】神经外科重症监护病房医院获得性肺炎病原菌耐药性

医院获得性肺炎是神经外科重症监护病房（NICU）患者的常见并发症，严重影响患者的预后。本文回顾性分析2008年1月至2010年12月我院NICU医院获得性肺炎的病原菌构成及其耐药性，以期为指导临床合理用药提供理论依据。

1资料与方法

1.1标本来源2008年1月至2010年12月我院NICU收治的危重病患者，确诊为医院获得性肺炎，按卫生部微生物操作规程收集气道分泌物标本。

1.2诊断标准参照卫生部医政司2001年制定的《医院感染诊断标准》及中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断[1]。

1.3药敏试验药敏结果的判定按美国临床实验室标准化研究所(NCCLS)2004年标准。分离株进行鉴定后，使用全自动生化仪进行药敏鉴定。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在3d内，视为同一菌株，不作重复统计。

1.4质控菌株大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)。

2结果

2.1病原菌分布本组NICU医院获得性肺炎患者痰标本中共分离出90株致病菌。革兰阴性菌54株(60.00%)，主要为鲍曼氏不动杆菌(23.33%)、铜绿假单胞菌(15.56%)、肺炎克雷伯菌(11.11%)、大肠埃希菌(5.56%)。革兰阳性菌36株(40.00%)，主要为金黄色葡萄球菌(32.22%)。（见表1）

表1NICU医院获得性肺炎患者病原菌的种类及构成比(%)

2.2主要革兰阴性菌的耐药率引起本院NICU医院获得性肺炎的主要病原菌为革兰阴性菌。其中又以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌更为常见。主要革兰阴性菌的耐药率见表2。

表2主要革兰阴性菌对常用抗生素耐药率(%)

2.3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的耐药率NICU患者气道分泌物培养中，G+菌主要为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌（29株），占G+菌80.56%。（考虑到其他G+菌3年仅分离出7株，故本文未作进一步分析）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)21株，占金葡菌的72.41%。考虑到MRSA在金葡菌中的特殊地位，G+菌主要观察MRSA耐药性，结果如表3。

表3MRSA对常用抗生素耐药率（％）

3讨论

本组NICU医院获得性肺炎病原菌前5位分别是金黄色葡萄球菌、鲍曼氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。此结果与天坛医院NICU报道相似[2]。

3.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的耐药性金葡菌中MRSA检出率为72.41%。在3年的动态监测中，MRSA对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均高，基本在80%以上；对甲氨苄胺嘧啶、呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、氯霉素的耐药率均为0，尚未发现耐万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁的MRSA。此结果与国内文献报道比较一致。随着万古霉素的广泛应用，虽然国内尚未出现万古霉素耐药的金葡菌(VRSA)，但临床上已有异质性万古霉素耐药的金葡菌(hVRSA)出现。利奈唑烷对金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属的敏感率是100.0%，利萘唑胺可以考虑作为万古霉素的替代药物，但必须严格把握适应证，尽量延长它们作为临床上抢救性药物的使用寿命。

3.2主要非发酵菌的耐药性本组结果显示，鲍曼氏不动杆菌除了对多粘菌素B、碳青霉烯类耐药率低之外，对其余抗菌素的耐药率均高，基本超过60％。此结果与胡云建报道比较一致。本组鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为14.29%、19.05%，说明已经出现碳青霉烯类抗生素耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）。CRAB耐药机制与其产生多种β内酰胺酶有关。其治疗困难，刘文静等建议考虑多黏菌素B等一些老药新用及使用替加环素等临床新药。产AmpC酶是广州地区临床分离的鲍曼不动杆菌对头孢菌素类药物产生耐药的主要因素，对第三代头孢菌素及含酶抑制剂的复合药耐药率高，被认为是目前革兰阴性杆菌中最危险的耐药形式。本组鲍曼氏不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率稍低，仅次于多粘菌素B、碳青霉烯类抗生素。鲍曼不动杆菌引起的感染，应根据药敏结果合理用药，碳青霉烯类作为底线药物，β-内酰胺抗生素/酶抑制剂可作为优先选择的临床药物。

本组铜绿假单胞菌除了对阿米卡星、碳青霉烯类耐药率低之外，对其余抗菌素的耐药率均高。此结果与胡云建、江复的报道均不一致，本组敏感药物明显少于上述文献报道。碳青霉烯类药物仍然是临床治疗铜绿假单胞菌感染最有效的药物。有研究推荐头孢哌酮/舒巴坦作为铜绿假单胞菌医院感染的首选用药。本组铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率高达61.54％，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为41.67%，原来被认为抗铜绿假单胞菌较为有效的头孢他啶耐药率升至57.14%。为避免碳青霉烯类药物过度使用，临床上可以优先考虑β-内酰胺抗生素/酶抑制剂。铜绿假单胞菌的耐药与其产生ESBLs、Ampc酶及菌体蛋白结构和功能改变、主动泵出和形成生物保护膜等机制有关。本组铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率低，阿米卡星可用于耐药菌感染的联合用药。

3.3肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌的耐药性对头孢菌素、氟喹诺酮类耐药是以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为代表的肠杆菌科细菌的主要特征。本组肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希菌的耐药结果非常接近：两者均对碳青霉烯类抗生素仍呈敏感，尚无耐药菌株出现；其次对阿米卡星及两种β-内酰胺抗生素/酶抑制剂的耐药率稍低，<40%。此结果与江复报道一致。虽然肠杆菌科细菌对碳青霉烯类最敏感，但随着临床上的广泛应用，目前已经出现对碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌、变形杆菌等肠杆菌科菌株。对肺炎克雷伯氏菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌院内感染，β-内酰胺抗生素/酶抑制剂也是临床可选择的治疗方案。

综上所述，NICU医院获得性肺炎以革兰阴性杆菌感染为主，病原菌耐药率高。应重视病原菌分布和耐药性，加强NICU耐药菌株的监测，指导临床合理用药，减少耐药菌株的产生。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会·医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：199-201.

[2]赵立红，王强，徐明等.神经外科重症监护病房的细菌耐药性监测[J].中华医院感染学杂志，2009，19（16)：2192-2194.