消化性溃疡的临床诊断和治疗

消化性溃疡的临床诊断和治疗

王峰

王峰(黑龙江省农垦九三分局中心医院161441)

【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0077-01

【摘要】消化性溃疡(PU)泛指胃肠道黏膜在某些情况下被消化液消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃和十二指肠，也可发生于胃空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室内。由于胃溃疡(Gu)和十二指肠溃疡(Du)最为常见，故一般所称的PU即指GU和DU。目的：讨论消化性溃疡的治疗。方法：根据检查结果与诊断对消化性溃疡患者进行治疗。结论：消化性溃疡患者在发病时比较痛苦，而且溃疡严重容易出现生命危险，因此对消化性溃疡患者的正确诊断与治疗非常重要。

【关键词】消化性溃疡治疗

一、临床资料

收集我院2009年1月-2010年12月，我院门诊及住院患者156例.进行回顾性分析

二、诊断和鉴别诊断

1.1病因消化性溃疡的病因和发病机制相当复杂，主要病因包括幽门螺杆菌(HP)感染、胃酸和胃蛋白酶的作用、非甾体抗炎药(NSAIDs)、遗传因素、胃和十二指肠动力异常、应激和精神因素等。通常认为PU的发生是由于损害因素(即病因)与防御因素(胃黏液／重碳酸屏障、黏膜屏障、磷脂、黏膜血流、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等)之间的平衡失调所致。当损害因素大于防御因素时，就有可能发生溃疡。在诸多损害因素中，HP感染和胃酸起主导作用。PU发病机制的现代理念包括三方面：①无酸就无溃疡；②无HP就无溃疡复发；③有好的黏膜屏障就没有溃疡形成。

1.2溃疡穿孔可发生在任何年龄，从新生儿至80岁高龄，但以30～50岁多见。十二指肠溃疡穿孔多见于40岁以下的青壮年，而胃溃疡穿孔多见于50岁以上的中老年。一般统计，冬季发生穿孔者最多，秋季最少。多数患者有l～5年以上的溃疡病史，少数病人仅有短暂的上腹痛史。穿孔发生之前数日往往上腹疼痛加重。但约10％～15％的病人以溃疡穿孔为首发症状。一旦溃疡突然穿破，患者突感上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床。消化性溃疡的诊断主要依靠上消化道造影和内镜检查。内镜检查是诊断消化性溃疡最重要的手段，目前已广泛应用于临床。它不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄影，还可在直视下活检做病理学检查。内镜检查对于消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断优于X线检查。

消化性溃疡穿孔须与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠系膜血栓形成、腹主动脉瘤破裂、绞窄性肠梗阻、子宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等其他急腹症相鉴别。本病患者在平卧和直立位的腹部X线检查，多数可发现膈下有游离气体与上述疾病鉴别。

近年来溃疡的内镜下分期又有了新的进展。研究发现，溃疡愈合后局部瘢痕的形态结构和功能，即所谓的溃疡愈合质量(qualityofulcerhesling，QOUH)与溃疡的复发率明显相关。

在鉴别良、恶性溃疡时，进展期胃癌内镜下表现较典型而不难鉴别。活动期和愈合期溃疡有时与早期胃癌不易区分，确诊仍需行病理检查，活检时应注意选取内镜下最不正常部位的黏膜，特别是溃疡边缘部位，并行多点活检。

三、治疗

绝大多数消化性溃疡是Hp相关性溃疡，而根除Hp治疗不仅可促进溃疡愈合，还能降低溃疡的复发率。因此，对于胃镜或X线检查诊断明确的胃或十二指肠溃疡，应首先区分Hp感染阳性抑阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗结束后再给予2～4周的抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡，可按常规的抑酸治疗，即服用任何一种H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，在十二指肠溃疡疗程为4～6周，在胃溃疡疗程为6～8周。也可用黏膜保护剂代替抑酸剂治疗胃溃疡。对于是否进行维持治疗，需根据患者年龄、溃疡复发频率、溃疡并发症史、是否伴有其他严重疾病以及服用NSAID等危险因素的有无，综合考虑后做出合适的选择。

所有HP阳性的消化性溃疡，不管是否处于活动期，过去有无并发症史，都必须进行HP根除治疗，这是国际共识。药物选择的原则是：①HP根除率>90％；②依从性好；③疗程短，7天左右。目前西方国家认为根除HP治疗的最优治疗方案是：①OAC250(奥美拉唑20mg，羟氨苄青霉素1g，克拉霉素500mg，均每日2次，疗程1周)，根除率为96.4％；②OMC250(奥美拉唑20mg，甲硝唑400mg，克拉霉素250mg，均每日2次，疗程1周)，根除率为94.6％。除上述两种方案外，全国慢性胃炎共识会议还推荐铋剂加两种抗生素，亦可用H2受体拮抗剂代替质子泵抑制剂，用呋喃唑酮代替甲硝唑或替硝唑。经三联治疗失败者，用PPI+铋剂+两种抗生素，这些方案比较符合我国国情，值得推广。

一般下述情况需要抑酸维持治疗：①HP阴性的消化性溃疡；②HP根除后溃疡复发而HP阴性者；③胃溃疡特别是巨大溃疡合并出血者；④老年消化性溃疡；⑤需长期服用非甾体抗炎药的溃疡病患者；⑥高胃酸分泌、胄克罗恩病、餐后高酸分泌、高促胃液素血症、胃排空增快者。

溃疡出血内镜下PU出血情况按Forrest分类法可分为：Ia：动脉出血；Ib：渗血；Ⅱa：血管显露；Ⅱb：血凝块附着；Ⅲ：未出血。其中Ia和Ⅱa分别有85%和50％的再出血率，属高危征象。

对消化性溃疡出血，内镜下单独注射l：10000肾上腺素治疗，是Leung和Chung于1987年最先报道的，因其操作简便、效果良好而被国内外广泛应用，并取得了满意的效果。内镜下止血的最大优点是使用器械简单，不需特殊设备，普通内镜下均可应用，并可在床旁进行，药物经济，适合大多数医院，尤其是基层医院广泛应用。

参考文献

[1]罗伟生,谭伯强;146例消化性溃疡的胃镜诊断与胃痛证型的关系[J];广西中医药;1990年03期

[2]张惠芳,侯敏,高志刚;神经降压素和胃泌素在消化性溃疡中的水平变化及其相关性探讨[J];胃肠病学;2004年02期

[3]吴鸿宾;王秀玲;十二指肠球部溃疡中医分型X线诊断的探讨[J];福建中医药;1990年03期