甲状腺微小癌的诊断和治疗杨征1张斌2(通讯作者)姜鹏2郭慕红2

甲状腺微小癌的诊断和治疗杨征1张斌2(通讯作者)姜鹏2郭慕红2

杨征1张斌2(通讯作者)姜鹏2郭慕红2

杨征1张斌2(通讯作者)姜鹏2郭慕红2

(1江苏省南京市江宁区第二人民医院外科211103)

(2南京医科大学附属南京第一医院普外科江苏南京210006）

【摘要】目的:探讨甲状腺微小癌(TMC)的治疗方法。方法:对96例TMC患者的临床资料作回顾性分析。结果:本组96例中因甲状腺良性疾病手术而发现74例，超声检查发现91例(可疑)，超声引导下细胞学穿刺检查发现22例。行患侧甲状腺腺叶切除18例，腺叶切除+对侧次全切除24例，甲状腺次全切除12例，甲状腺大部切除10例，甲状腺癌改良根治术32例。90例随访1年～11年，未见肿瘤复发和转移。结论:TMC多因甲状腺良性疾病手术而发现，高分辨率彩色超声及B超引导下细针穿刺活检有助于本病的确诊。选择恰当的术式，既清除病灶又避免不必要的过度治疗。

【关键词】甲状腺肿瘤甲状腺微小癌外科手术

【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0075-02

Diagnosisandtreatmentofthyroidmicrocarcinoma

YANGZheng，ZHANGBin*，JIANGPeng，GUOMu-hong

(DepartmentofGeneralSurgery，NanjingFirstHospitalAffiliatedtoNJMU，Nanjing21000，China.)

【Abstract】Objective:Toinvestigatethediagnosisandtreatmentofthyroidmicrocarcinoma(TMC).Methods:Theclinicaldataof96caseswithTMCtreatedfromJan.1997toDec.2009wereretrospectivelyanalyzed.Results:In96cases74werecombinedwithotherbenignthyroiddiseases.91caseswereindicatedasdoubtfulthyroidcarcinomabyBultrasonography.22caseswerediagnosedbybiopsyguidedbyultrasonography.18casesoftotallobectomy，Lobectomyofinvolvedlobewithsubtotalthyroidectomyofcontra2laterallobewasperformedin24cases，12casesofsubtotalthyroidectomy，10casesofportionthyroidectomy，32casesofimprovedradicaloperationofthyroidcarcinoma.90patientswerefollowed-upfrom6to144months，Norecurrenceormortalitywasdiscovered.Conclusion:TMCcombinedcommonwithotherbenignthyroiddiseases.High-resolutioncolorDopplerultrasoundandbiopsyguidedbyultrasonographyhelptodiagnoseTMC，andpertinentoperationtypecaneliminatetumorsandavoidunnecessaryexcesstreatment.

【Keywords】thyroidneoplasm；thyroidmicrocarcinoma；surgicaltreatment

甲状腺肿瘤直径≤1cm为甲状腺微小癌(thyroidmicrocarcinoma，TMC)，TMC的组织学类型以乳头状癌为主，又称为甲状腺乳头状微小癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC），少数是滤泡癌或髓样癌[1，2]，其起病隐匿，检查时难以扪及，常与甲状腺其他疾病并存。近年来，随着高分辨率彩色超声的应用，越来越多的甲状腺内微小结节被检查出。1997年1月～2009年12月，本院共收治TMC患者96例。现将其临床资料作回顾性分析，以探讨本病的有效诊断及手术治疗方法。

1临床资料

1.1一般资料

本组96例TMC患者中，男21例，女75例；年龄14～76岁，中位年龄45岁。病灶均为单侧叶癌，位于右侧甲状腺52（54.2%）例，左侧44（45.8%）例，其中62（64.6%）例单发癌，34（35.4%）例多发癌。96例术前均行超声检查。74例术前超声检查未发现TMC，而是于甲状腺良性疾病手术后发现；22例术前超声检查发现直径3～9mm的实性低回声结节，其中21例有细小强光点回声，19例有细小钙化灶，16例包膜不完整、边界不清、血流丰富，均怀疑为TMC。22例术前于B超引导下行甲状腺细针穿刺细胞学检查(FANC)，诊断为甲状腺乳头状癌，占22.9%；74例作了术中冰冻病理检查。

1.2方法

96例皆行手术治疗，分别行患侧甲状腺腺叶大部切除10例、患侧甲状腺次全切除12例、患侧腺体切除18例、患侧腺体切除+峡部切除24例，甲状腺甲状腺癌改良根治术32例（对有中央区淋巴结转移而无其他区淋巴结转移者行中央区淋巴结清除24例）。96例行术中快速病理检查，其中6例诊断为结节性甲状腺肿，86例诊断为甲状腺癌，4例为可疑甲状腺癌。8例淋巴结快速病理检查发现有癌转移。96例术后病理检查皆诊断为TMC，其中乳头状癌92例，滤泡状腺癌3例，髓样癌1例；肿瘤直径6～9mm者68例，3～5mm者28例；8例有中央区淋巴结转移。

1.3结果

90例（93.8%）患者得到随访，随访1～13年，无手术死亡，均健在。暂时性声音嘶哑3例，3个月后恢复；手足麻木2例，服用罗盖全缓解。术后均服用左旋甲状腺素50～150μg，甲状腺素(TSH)控制在正常值的低限。随访期内无甲状腺癌复发或转移。

2讨论

TMC以单发居多，少数亦可多发，男女发病比例为1∶4。TMC的组织学类型多数为分化型甲状腺癌，以乳头状癌为主，但也有滤泡状癌和混合性癌，髓样癌少见。大部分TMC患者无临床不适表现。以往多因先发现甲状腺结节或其他甲状腺弥漫性病变而手术切除后方查出TMC[3]。近年来由于高分辨率B超的广泛应用，术前拟诊、术中确诊的TMC日渐增多，本组超声检查发现22例。TMC超声图像的特征:结节为实质性，多为低回声型，多无包膜，内有细小强光点，甚至有微小的钙化灶（<0.2cm）。发现结节内有细小强光点，应高度怀疑甲状腺乳头状腺癌的可能，此细小强光点是甲状腺乳头状腺癌中特有的砂粒体的声像表现[4]，而相关文献报道微小钙化灶诊断PTMC的敏感性和特异性分别为58.8%和96.5%[5]。甲状腺肿瘤结节内如果探及高速动脉血流，则对TMC的诊断亦起辅助作用。DeNicola等[6]研究表明，中央血管为主的血管模式诊断恶性病变的准确率为88%，在完全实性结节中，41.9%的中央血管为主型结节为恶性，14.3%的非中央血管为主型结节为恶性。彩色超声检查一旦发现疑似TMC，应在超声引导下行FANC，本组经FANC发现22例。甲状腺良性疾病手术后的病理检查也是发现TMC的重要手段，本组10例患者因常规病理报告而发现。另外，TMC病例均有甲状腺球蛋白的表达，但甲状腺球蛋白的表达对检测甲状腺癌并无特异性，而上皮膜抗原和细胞角蛋白的表达对甲状腺癌的诊断有较高的特异性[7]，本组有20例PTMC行细胞角蛋白（CK19）免疫组化检测，结果均为阳性，特异性高，因此对可疑病例，可以加作CK19检测来辅助诊断。

对TMC的治疗目前有争议，争论的焦点主要在手术方式的选择。TMC绝大多数为乳头状癌，进展缓慢甚至消退，预后良好。年龄、肿瘤病理学分级、肿瘤范围和原发灶大小组成的AGES评分可以预测PTMC危机，危机低的作同侧腺体及峡部切除即可，危机高的应作同侧腺体、峡部及对侧大部分腺体切除[8]。根据本组临床治疗经验，我们主张对于一侧微小癌应根据具体情况充分估计到微小癌灶的生物学行为及病理组织分型和区域淋巴结转移情况而采取不同的甲状腺切除范围和功能性颈清扫术。对于TMC单发结节，没有淋巴结转移者，可行甲状腺腺叶+峡部切除术，术中探查对侧腺叶及颈部淋巴结。对于双侧多发结节，没有颈部淋巴结转移者，可行甲状腺全切术。肿瘤位于峡部者，可行双侧甲状腺次全切除术+峡部切除术。对于术中冰冻切片未能诊断TMC，术后病理检查又未发现癌结节周围组织或包膜有癌细胞浸润，由于一律采用患侧甲状腺次全切除术或部分甲状腺切除，而不是作肿块剔除故术后不再进行二次手术，加强术后定期随访。Nobuyuki等[9]对259例PTMC伴颈淋巴转移患者进行研究发现，治疗性切除组的淋巴结复发率（16.7%）明显高于预防性切除组（0.43%），但预防性切除组与淋巴结未切除组（0.65%）之间差异无统计学意义，认为在淋巴结肿大的情况下，有必要进行同侧淋巴结清扫术，但对无淋巴结肿大的患者则没有必要进行。本组仅32例患者行中央区颈淋巴结清扫，根据本组资料，所有手术方式病例均未见复发。说明原发癌灶切除后残留甲状腺复发率及淋巴结转移的发生率不高，对于TMC并不一定要施行彻底的全甲状腺切除，一旦术后出现转移，再作患侧腺叶全切除加峡部切除及对侧腺叶次全切除术及功能性颈清扫术临床效果仍良好。术后确诊的TMC，若已行腺叶切除或腺叶次全切除，病灶为单发、无血管和包膜浸润、切缘无癌残留，一般不再二次手术；术后确诊淋巴结转移者，结合患者的意愿行二次手术或行放射性碘治疗。在决定TMC的治疗方案时也应考虑到甲状腺癌其他重要的预后指标，如年龄等。总之，TMC手术方法，需酌情选择恰当的术式，既要彻底清除病灶又要避免不必要的过度治疗。

参考文献:

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[2]PelizzoMR，BoschinIM，ToniatoA，etal.Papillarythyroidmicrocarcinoma(PTMC):prognosticfactors，managementandoutcomein403patients[J].EurJSurgOncol，2006，32(10):1144-1148.

[3]BalochZW，LiVolsiVA.Microcarcinomaofthethyroid[J].AdvAnatPathol，2006，13(2):269-275.

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[5]王勇，周纯武，邹霜梅，等.甲状腺微小乳头状癌的超声诊断和病理对照研究[J].中国超声医学杂志，2008，24(10):884-887.

[6]DeNicolaH，SzejnfeldJ，LogulloAF，etal.Flowpatternandvascularresistiveindexaspredictorsofmalignancyriskinthyroidfollicularneoplasma.JUltrasoundMed，2005，24(7):897-907

[7]黄悦，赵建华，樊克武.HBME-1和CK19、Galectin-3在甲状腺乳头状癌中表达及诊断价值[J].南京医科大学学报（自然科学版），2007，27(11):1294-1297.

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[9]NobuyukiW，DuQY，KiminoriS，etal.Lymphnodemetastasisfrom259papillarythyroidmicrocarcinoma:frequency，patternofoccurrenceandrecurrence，andoptimalstrategyforneckdissection[J].LippincottWillams&Wilkins，2003，273(3):399-401.