炙甘草汤临证举隅

炙甘草汤临证举隅

杨流雯

（浙江大学附属第二医院保健科浙江杭州310009）

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）34-0331-02

炙甘草汤出自张仲景《伤寒论》第177条[1]：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”具有滋阴益气，复脉通阳之效。其证是由伤寒汗吐下或失血后，或杂病阴血不足，阳气不振所致。方由炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，麻仁半升，阿胶二两，麦冬半升，以及大枣三十枚组成。今笔者从三则临证医案阐述此经方的临床运用。

1.胸痹无脉证

患者，男，58岁，因“胸前区持续憋闷疼痛5小时”入院。患者5小时前干活中突然出现心胸憋闷持续疼痛，伴出汗，右侧脉微，左侧脉搏微能测及，舌红少津，口干便秘，平素头晕耳鸣，急送往我院急诊，服用硝酸甘油不能缓解，查心电图示v1，v2，v3ST段抬高，考虑前壁心肌梗死，急行PSA术。术后患者自觉胸痛好转，但乏力，脉象仍如前，遂予以炙甘草汤加减。一诊以炙甘草15g，太子参15g，阿胶(烊化)10g，甘松6g，丹参30g，桂枝10g，生姜6g，五味子12g，补骨脂15g，白术10g，大枣10g，枳壳10g，清酒100g组方。治疗后患者脉搏右尺脉较前有力，左侧仍无脉，乏力好转。二诊予以炙甘草原方加减，左脉开始显现，右脉弱，乏力如前。三诊，患者脉象较前有力，乏力仍明显，故予炙甘草汤合保元汤加减，以恢复元气。

按：患者素体虚羸，阴血不足，水不济火，虚热内灼，故见舌红少津、头晕耳鸣、口干便秘，心主血脉，心失所养，血脉无以充盈，血运不畅瘀滞，不通则痛，故症见心胸憋闷疼痛，加之心阳不振，血脉推动无力而见脉气断续。笔者认为“心动悸，脉结代”乃阳虚无以通脉，阴虚无从荣养心血所致。故临床上常以炙甘草汤加减治疗因气虚血少所致的心悸气短、心胸憋闷或因阳气不足而致的心前区疼痛以及脉结代等胸痹之证。故治宜复脉通络、益气养血。

2.眩晕证

患者，女，30岁，新闻业，反复眩晕近5年，多疲劳后发作，每次持续数秒，视物旋转，伴有乏力，休息后自行缓解，偶伴有失眠多梦，心悸，舌淡苔薄，脉沉细。曾用补中益气汤治疗后症状缓解，但停药后仍反复发作。查心脏及颈动脉B超、心电图、脑电图、24小时动态心电图、颈椎MR均示无明显异常。一诊用炙甘草12g、党参15g、柴胡5g、生地黄40g、丹参10g、川芎5g、麦冬30g、桂枝10g、炒枣仁20g。此后患者发作次数较前减少。二诊以炙甘草汤原方续用，基本好转。

按：患者从事新闻业，思虑过度，思伤脾，气血生化乏源，故耗伤心血，疲劳后耗伤心血，心失所养，心血属心阴，阴阳不能互生互长，损及心阳则心阳不升，故见心悸，眩晕，失眠多梦。故以此养心血，育心气，患者心血不足，眩晕存在清阳之心阳不升，加小剂量柴胡升阳，配伍丹参川芎活血助养血之功效。

3.汗证

患者，女性，65岁，2年前因乳腺癌行全乳切除术，术后予FEC方案化疗4周期。治疗后出现自汗，平素心悸怔忡，失眠多梦，神疲乏力，少气懒言，舌红瘦少苔，脉细弱，偶及结代脉。曾服牡蛎散加减一月，不得缓解。方选炙甘草15g、麦冬20g、麻仁15g、白术9g、人参12g、阿胶6g、麻黄根15g、牡蛎15g、浮小麦30g、生地黄30g以及大枣十枚组成。水煎服。三诊均使用原方，患者汗证得以缓解。

按：患者刀圭后易耗气伤血,血为气之母，心血不足，耗伤心气而失固摄，汗为心之液，大汗及化疗耗伤心阴，使心血失养而见心悸失眠，心血不足可见舌红瘦少苔及脉细弱等表现。故以炙甘草汤滋养心阴，养血敛汗。同时佐以麻黄根、浮小麦及牡蛎敛汗养阴。

3.体会

炙甘草善补中气之虚，又通十二经脉、利全身血气，故为君药。生姜、桂枝性辛温，振奋心阳，人参、大枣性甘平可补中健脾。麻仁、麦冬润泽生津，均能滋阴养血。地黄补五脏改善内伤失养，通血脉而益气力，故方中重用生地黄，取其补元阴通血脉之功。阿胶补血走阴，通导人身十二经络之血脉。炙甘草汤在桂枝汤基础上加减而来，充分利用桂枝汤调和营卫和温运脾阳的作用，符合《难经》“损其心者，调和营卫”之要义，润经养血复脉通心以治疗五脏气血不足血脉失养之证。

笔者体会本方关键在于气虚血少。当然临证辨病需根据邪正的虚实，标本的缓急，阴阳气血的偏衰，辩证分析，化裁得当，符合病机，才能使用得心应手，经得起反复验证。同时张锡纯[2]更是直接指出：“炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。”故若仅认为本方只作补心复脉之用，则失仲景之本义。本方关键在虚证，后世医家在此基础上灵活运用，开滋阴一路，故治疗上除用于气虚血少之心悸、胸痹，也用于眩晕、血虚多汗。西医治疗上运用广泛，而不仅仅局限于病毒性心肌炎、心律失常、冠心病等证，报道还可治疗原发性高血压、干燥综合征及内分泌失调等，均为把握气虚血少这个关键的灵活运用。

【参考文献】

[1]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996；105.

[2]民国张锡纯.医学衷中参西录[M].河北：河北人民出版社，1977.425.