微创技术在胆总管探查术中的应用探究刘振东

微创技术在胆总管探查术中的应用探究刘振东

刘振东

伊春市中医医院黑龙江伊春市153000

摘要：目的：探讨微创技术在胆总管探查中的应用。方法：2015年1月至2016年1月，我院收治82例采用微创技术的胆总管探查术。结果：术后3d引流量50mL以下49例(占59.76%),50～100mL8例(9.76%),100～200mL9例(10.98%),证实引流管内有胆汁样液体16例(19.51%),其余无并发症。发生胆瘘21例,除6例因胆汁流量大,每日100～200mL,经ENBD,补液对症治疗,分别于术后15～21d出院外,余患者胆瘘量均<每日20mL,并逐日减少,1周内愈合拔管痊愈出院。全部患者平均住院天数8d,3年随访无结石、黄疸、胰腺炎复发。结论：选择适当的案例。结合腹腔镜和胆道镜手术，胆石的微创治疗具有创伤小，效果好，并发症少，恢复快，外观好，无疤痕牵拉，住院天数少,低成本等的优点。

关键词：微创技术;胆总管探查术;应用探索

Theapplicationofminimallyinvasivetechniqueintheexplorationofbileduct

Abstract:Objective:Toexploretheapplicationofminimallyinvasivetechniqueincommonbileductexploration.Methods:fromJanuary2015toJanuary2016,82casesofcommonbileductexplorationwithminimallyinvasivetechniqueweretreatedinourhospital.Results:49cases(59.76%),50to100mL8(9.76%)and100to200mL9(10.98%)weretreatedwith3Dflowratebelow50mL,and16cases(19.51%)hadbilelikeliquidinthedrainagetube,andtheresthadnocomplications.21casesofbiliaryfistula,except6caseswithlargebileflow,100~200mLdaily,ENBD,rehydrationtreatment,15to21daftertheoperation,respectively,theamountofbilefistulaoftheremainingpatientswere<daily20mL,anddecreaseddaybyday,healingextubationin1weeksandrecoveredfromthehospital.Theaveragelengthofstayinallpatientswas8D.Nostone,jaundiceorpancreatitisrecurredwithin3years.Conclusion:choosetheappropriatecase.CombinedwithlaparoscopyandCholedochoscopy,theminimallyinvasivetreatmentofcholelithiasishastheadvantagesofsmalltrauma,goodeffect,lesscomplications,quickrecovery,goodappearance,noscartraction,lessdaysinhospitalandsoon.Theadvantagesoflowcost.

Keywords:minimallyinvasivetechnique;commonbileductexploration;applicationexploration

现报道我院2015年1月至2016年1月，微创技术在胆总管探查中82例应用体会。

1材料和方法

1.1一般资料

本组82例,男性33例,年龄38～65岁,平均51.5岁;女性49例,年龄28～76岁,平均52岁;伴胆囊结石、胆囊炎59例,单纯胆总管结石23例。二次胆道手术32例,上腹部有手术史者25例,术前伴黄疸13例,术前肝胆B超确诊8例,术中经探查造影发现4例。

1.2方法

采用正中切口或正中切口，中等长度（平稳手术），胆囊切除术，不能确定结石，通过导管插入胆囊管造影，注入造影剂前，手术床应降低15°-20°。不要过度游离胆总管前壁，切开小切口，以便能够清除结石，切口应整齐，石钳取出结石，避免使用金属作为胆道探条，用胆管镜检查胆总管，左右肝管，二级胆管分支，测定残余结石，也可重建胆管造影，证实肝外胆管未见明显充血，水肿，糜烂，狭窄，远端总胆管通畅。

2.结果

术后3d引流量50mL以下49例(占59.76%),50～100mL8例(9.76%),100～200mL9例(10.98%),证实引流管内有胆汁样液体16例(19.51%),其余无并发症。发生胆瘘21例者,除6例因胆汁流量大,每日100～200mL,经ENBD,补液对症治疗,分别于术后15～21d出院外,余患者胆瘘量均<每日20mL,并逐日减少,1周内愈合拔管痊愈出院。全部患者平均住院天数8d,3年随访无结石、黄疸、胰腺炎复发。

3.讨论

内镜下括约肌切开术（EST）和腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）是微创治疗胆总管结石的两种最重要的方法。EST比传统手术更具优势：无剖腹手术，无麻醉，疼痛少，恢复快，但EST永久性破坏Oddi括约肌功能。Tranter和Thompson报道EST后长期并发症的发生率随着术后时间的延长而增加。许多学者对胆总管探查术后原发性胆管缝合的可行性进行了实验研究。他们认为，没有发生胆总管结石或胆管探查炎症和胆总管切开的情况。在不需要常规放置T管后，只要适当选择适应症，主要缝合的胆总管是安全有效的。

笔者认为手术的成功必须符合以下四个要求：1严格掌握适应证;2正确的勘探技术;3正确的缝合技术;4消化内科和内镜的良好合作。在手术前表达胆管结石原发性或继发性肝外B-证实无肝内胆管结石，胆管狭窄，直径胆总管探查小切口，要能够清除结石，切缘应整齐，尽快进行胆道造影（可通过胆囊管到达套管残端）或胆管镜，有针对性，可避免反复机械胆管探查造成的损伤胆道的出血，小石块的遗漏和探索运动应该是温和的。余亮等报道使用刮匙来破坏胆管壁和胆管探针对下胆总管穿孔。检查胆总管下端的乳头是否畅通无阻。除胆道压力测试外，还要观察通过胆道镜注水的情况。如果水流过乳头开口，则乳头的常规开启和关闭是平稳的。当水流不明显时，封闭的石篮关闭。如果你很容易通过乳头，这也表明乳头是光滑的，没有残留结石，总之不能伤害乳头。缝合时使用3-0无创可吸收缝线缝合，节距1毫米，边缘1.5毫米，缝合整齐均匀，最后一针穿过切割边缘，保护胆管血液供应。最后，在温斯洛孔的下肝脏放置双套管引流管。胆总管探查后胆总管结石有可能缝合少量胆漏从胆囊床或胆管缝合孔发生，胆道瘘通畅的事件应建立引流通道，如胆总管无梗阻因素，有效引流后，胆囊通常可以自行停止。必要时，结合ENBD胆道减压内镜腔，ENBD具有微创功能，患者痛苦小，避免短期再手术和并发症的风险，特别是胆总管探查后胆总管结石有可能缝合少量胆漏从胆囊床或胆管缝合孔发生，胆道瘘通畅的事件应建立引流通道，如胆总管无梗阻因素，有效引流后，胆囊通常可以自行停止。总之，利用微创技术在传统胆总管探查中，尽可能减少病人的痛苦，改变传统胆道手术并发症，术后恢复时间长。这是一种安全有效的治疗方法，达到微创治疗的目的和效果。

参考文献：

[1]张雷达，别平，陈平.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较[J].中华外科杂志,2014,42(9):520-523.

[2]陈卫军，张业民，林万里.微创技术在胆总管探查取石的可行性研究［J］．河北医学，2008（05）:583—585．

[3]方驰华，项楠.数字化微创技术在肝胆管结石诊治中的应用价值[J].中国实用外科杂志,2018(03):272-277.