从《伤寒论》出发探讨中风病的临床

从《伤寒论》出发探讨中风病的临床

王磊

王磊

（山西中医学院在读研究生030024）

【摘要】《金匮要略》重在论述内伤杂病，中风病属于其中之一。在《金匮要略》中，张仲景提出中风病名，并提出中风病的“四分法”，但并末针对“四分法”提出相应的治法方药，究其原因主要是中风病是一种极其复杂的疾病，对其所处的不同阶段的病因病机、治法方药难以一概而论。所以仲景只留下了一个“四分法”的框架，给后人留下了充分发挥的余地。那么我们如何更好的利用“四分法”指导我们对中风病进行认识呢？《伤寒论》重在论述不同疾病所处的不同阶段的不同作用机理，而对疾病本身的种类区分不是很明显。换言之，《伤寒论》可以用于分析世间的一切疾病，中风病也不例外。《伤寒论》与《金匮要略》同源于《伤寒杂病论》，为仲景所著。其中的思想表述，条文之间的互文见义，病因病机的认识有很多相通之处。我们只有充分利用《伤寒论》的优势，用《伤寒论》丰富“四分法”的框架。《伤寒论》中诸多症状的描述，病因病机的认识，与中风病所处的不同阶段的临床表现颇有相似之处，而《伤寒论》中提出了相应的治法治则，可以极大的丰富中风病的“四分法”，对其在临床上发挥对中风病的指导意义，具有不可或缺的作用。

【关键词】中风伤寒临床

【中图分类号】R222.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0070-02

汉?张仲景在《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》中指出：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。后世称之为中风病的“四分法”，成为中医认识中风病的基石。仲景很巧妙的将中风病按照表里、浅深、轻重的不同，分为中络、中经、中腑、中脏，成为人们对中风病认识的发展过程中的一个转折点。

《中医内科学》中将中风病分为中经络和中脏腑两大类。中经络的临床表现以肌肤不仁、手足麻木、口眼斜、半身不遂为主。中脏腑又有闭证和脱证之分。闭证的临床表现为：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。①阳闭—除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。阴闭—除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。②脱症—突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝[3]。

《金匮》重在辨病，《伤寒》重在辨证，《伤寒论》中诸多症状的描述确与中风病不同阶段的临床表现颇有相似之处，笔者试详加论述如下：

1表虚—中经络

《伤寒论》第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也…”。《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》中指出“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气”。上述两条条文中描述的临床表现有很多相似之处。“脉迟”与“脉迟而缓”、“外未解”与“身痒而瘾疹”、“其身必重”与“邪气中经”、“胸满而短气”与“短气，腹满而喘”，其中或直接表述相同或意思相近，均为中经络的表现。此时解表即可解在经络之邪。

2表虚里实—介于中经络与中脏腑之间

《伤寒论》第217条中的“汗出谵语”可认为是入脏腑轻症，同样有大便闭。第218条中的“语言必乱”为“谵语”的前期表现。“谵语”、“大便难”等症状的出现是由于汗出过多而致“津液越出”，出现“表虚里实”与“此为风也”有关。此时应先解表以除经络之邪，完全入里之后只有入脏腑的表现时再攻里。

3里实—入脏腑

三阳总属六腑，六腑终归阳明，以“阳明居中主土也，万物所归，无所复传。”脏腑实症之“神昏谵语”与“不识人”之意相近。具体作如下分析：

3.1腑实

《伤寒论》第212条：“伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”此条描述与阳闭相近。“发则不识人”表明邪入于腑，“循衣摸床，惕而不安，微喘直视”、“独语如见鬼状”表明有神志和意识的障碍与中风病的神昏表现大同小异，更可贵的是条文说明由“伤寒，若吐，若下后不解”以致不大便十余日发展而来，为四分法提供依据。“脉弦者生，涩者死”是用来判断津液是否内竭，以决人死生，与脏腑气机的入降功能，使阳气回归六腑化生浊阴（津、液、溲、便）理论一致。还有仲景认为“微者，但发热谵语者”为剧者表现之轻症，可进一步发展为剧者的表现。

3.2脏实

阳明腑实症（六腑的实症）进一步发展会波及五脏，而有“结胸症”与“藏结”的出现。《伤寒论》第137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”从此条可看出腑实延及五脏出现“从心下至少腹，硬满而痛不可近者”，可作为腑实及脏的依据。结胸症还有“心中懊恼”、“短气躁烦”、“项强如柔痉状”、“脉浮大，不可下，下之则死”、“烦躁者死”等描述，其中均可看到脏实的影子。

4里虚—入脏腑

三阴总归五脏，吐利之症，多见于三阴。如太阴之“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”；少阴之“下利，便脓血”与“吐利”之症不胜枚举；厥阴之“唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之”。邪入五脏或三阴，均有津、液、精、血等精微物质通过上窍或下窍的丢失。入脏出现“口吐涎”、“下利便脓血”、“舌难言”、“唾脓血”、“梦失精”等症状时，能够及时运用“乌梅丸”、“桃花汤”、“赤石脂禹余粮汤”、“桂枝加龙骨牡蛎汤”、“麻黄升麻汤”等方剂有效的防止精微物质进一步的丢失，方为上上之选。

5里虚兼里实

《伤寒论》第129、130条：“何为藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者难治”、“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”。此两条描述与阴闭症状的描述相近。“时时下利”表明有精微物质的丢失，“其人反静”与“静卧不烦”相同，“舌上白胎滑者”可看出“痰涎壅盛”，“难治”与“不可攻也”表明“虚中夹实”，不可单纯补虚或泻实。《伤寒论》第167条“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死”。由以上三条中的“难治”、“不可攻也”、“此名藏结，死”可看出“藏结”的愈后不好，与中风病的阴闭或多或少有所关联。

6表里虚实错杂—脏腑经络均有

《伤寒论》第219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”此条中的“腹满身重”表明邪在于经，“难以转侧”与“半身不遂”、“口不仁，面垢”与“僻不遂”表述相近，“谵语”表明神昏，“遗尿”表明有小便失禁。表现既有中风病在经络的表现，也有入脏腑的表现，可谓表里虚实错杂，脏腑经络均有，仲景首冠“三阳合病”。

由以上分析可见：《伤寒论》中诸多条文确可用来分析中风病，可以极大的丰富“四分法”的框架，值得后来学者深入研究，将其广泛用于临床实践中。

参考文献

[1]张伯臾.《中医内科学》[M].上海，上海科学技术出版社，1985：209—211