自体角膜缘上皮干细胞/羊膜移植治疗复发性翼状胬肉的临床研究

自体角膜缘上皮干细胞/羊膜移植治疗复发性翼状胬肉的临床研究

杜振亚陈茜蒋兆荣李丹陈柳芬

杜振亚陈茜蒋兆荣李丹陈柳芬（广东珠海市第二人民医院眼科519020）

【中图分类号】R772.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0086-03

【摘要】目的探讨自体角膜缘上皮干细胞移植与羊膜移植治疗复发性翼状胬肉的临床疗效。方法将75例(102眼)复发性翼状胬肉随机分成2组:A组39例(55眼)行胬肉切除自体角膜缘上皮干细胞移植联术;B组36例(47眼)行胬肉切除羊膜移植术。结果A组39例(55眼),术后随访时间平均26.82±12.56月,1例1眼复发,复发率为1.81%;B组36例(47眼),术后随访时间平均(25.98±13.12)月,有15眼复发,复发率为31.92%。两组复发率比较,差异有显著统计学意义(X2=8.01,P<0.001)。角膜创面上皮愈合时间A组为3～5(4.12±1.22)天;B组为5～11(6.12±1.36),两组比较,角膜创面上皮愈合时间差异有统计学意义(μ=10.17,P<0.001)。全部病例均无感染、排斥、复视或眼球运动障碍等并发症。结论自体角膜缘上皮干细胞移植术是治疗复发性翼状胬肉一种较好的手术方法，而羊膜移植对复发性翼状胬肉的治疗效果尚有待探讨。

【关键词】复发性翼状胬肉角膜缘上皮干细胞羊膜移植

Limbalepithelialstemcells/amnioticmembranetransplantationinthetreatmentofrecurrentpterygium

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethelimbalepithelialstemcelltransplantationandamnioticmembranetransplantationfortreatmentofrecurrentpterygium.Methods75(102)ofrecurrentpterygiumwererandomlypidedinto2groups:ResultAgroupof39patients(55eyes)pterygiumexcisionwithlimbalepithelialstemcelltransplantationjointsurgery;Bgroupof36patients(47eyes)pterygiumResultsAgroupof39patients(55eyes)werefollowedupforanaverageof26.82±12.56months,1caseofarecurrence,therecurrenceratewas1.81%;Bgroupof36patients(47),afteranaveragefollow-uptime.Groupsrelapserate,thedifferencewasstatisticallysignificant(X2=8.01,P<0.001).CornealepithelialwoundhealingtimeingroupAwas3～5(4.12±1.22)days;Bgroup,5～11(6.12±1.36).Thetwogroups,cornealepithelialwoundhealingtimewassignificantly(μ=10.17,P<0.001).Allpatientshadnoinfection,rejection,diplopia,orcomplicationssuchaseyemovementdisorders.ConclusionLimbalepithelialstemcelltransplantationisabettertreatmentofrecurrentpterygiumsurgicalmethod,andamnioticmembranetransplantationforthetreatmentofrecurrentpterygiumremainstobeexplored

【Keywords】recurrentpterygiumlimbalepithelialstemcells:amnioticmembranetransplantation

复发性翼状胬肉是指翼状胬肉手术后角结膜创面未能被健康的结膜角膜上皮干细胞修复，导致结膜上皮、血管及结膜下纤维组织向损伤后的角膜创面扩展、增生，形成翼状增生侵犯角膜的一种疾病。它不仅影响美容，同时还常出现眼部刺激不适、角膜散光、损害视力甚至遮挡瞳孔导致失明[1]。复发性翼状胬肉的危害其实远不止这些，它还可引起睑球粘连、穹隆部结膜变短、眼球运动障碍及复视等严重并发症。复发性翼状胬肉的治疗成为当今眼科医生的棘手问题。自2007年1月至2010年2月我们对从外院第一次翼状胬肉手术后复发来就诊的75例(102眼)患者进行前瞻性随机临床研究，同时报知医院伦理委员会批准，随机分成2组:A组39例(55眼)行胬肉切除后自体角膜缘上皮干细胞移植术;B组36例(47眼)行胬肉切除羊膜移植术。均取得一定效果。现将结果报告如下:

1资料和方法

1.1一般资料

2007年1月至2010年2月，来我院就诊的曾在外院第一次翼状胬肉手术过的75例(102眼)（总计78例105眼，其中有3例3眼失访不计入统计资料）复发性翼状胬肉。全部患者均为只做过一次任何方式的翼状胬肉手术并复发半年以上，复发标准为翼状胬肉长入角膜缘内2mm以上。术前均无局部活动性炎症反应。术前均行眼表及前段照相，。用IMAGEnet图像分析系统测量翼状胬肉侵入角膜程度。

其中男40例(56眼),女35例(46眼)。年龄19～68岁,平均(48.2±19.8)岁。掷硬币法随机将其分成2组：A组39例(55眼)行胬肉切除自体角膜缘上皮干细胞移植术;B组36例(47眼)行胬肉切除羊膜移植术(表1)。两组患者在例(眼)数,性别,年龄,视力,泪液分泌、泪膜功能测试及胬肉大小之间比较差异均无统计学意义,具有可比性。

表1两组复发性翼状胬肉的一般资料(眼数)

注:SIT基础泪液分泌试验(未行表面麻醉),BUT泪膜破裂时间

1.2羊膜的取材与保存

Shimazaki等(1997年)的报道方法[1]，羊膜取自无菌剖腹健康产妇的胎盘。母体在产前行血清检查，排除人免疫缺陷性病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)及梅毒。产后立即取自胎盘,在无菌条件下用生理盐水冲洗干净,用含有4000U/mL庆大霉素、100μg/mL新霉素、2.5μg/mL两性霉素B的Earle平衡盐液清洗浸泡胎盘10min,通过羊膜与绒毛膜剩余部分两层组织间潜在腔隙钝性分离获取羊膜，将羊膜上皮面向上平铺于硝酸纤维素滤纸上，将粘附有羊膜的滤纸切成3cm×4cm大小的团块,放入90%甘油瓶中脱水24h后转移至另一甘油瓶内，密封放入4℃冰箱保存，术中所用羊膜保存时间均不超过10天，使用时生理盐水冲去甘油,泡入4000U/mL庆大霉素BSS液中,复水30min后使用。

1.3手术方法

1.3.1翼状胬肉切除术:术前生理盐水+庆大霉素常规冲洗结膜囊，常规消毒铺单。蓓诺喜表面+2%利多卡因局部浸润麻醉后，在手术显微镜下，将胬肉上下两侧球结膜剪开，潜行分离。将胬肉头部连同体部的实质层一起剪除，留下胬肉体部上皮层。结膜镊固定胬肉颈部,虹膜恢复器紧贴巩膜面，像“裁纸”样将胬肉组织自角膜上剥离。运用显微有齿镊类似“撕囊法”，撕去清除角、巩膜上胬肉组织。用15号圆形刀片来回刮除角膜及巩膜缘的残留胬肉组织。术中刮角膜表面时要注意技巧，不要造成角膜的锯齿样损伤，注意勿伤及泪阜和内直肌或外直肌,创面区巩膜予以充分烧灼止血并予以暴露。

1.3.2自体角膜缘细胞移植术:A组:手术显微镜下,于患眼上方近角膜缘处结膜下注射2%利多卡因0.3mL。用显微剪刀分离结膜缘移植片,移植片大小为：高度约3～4mm，宽度与翼状胬肉创面一致，一般约5～8mm。取移植片时要多取角膜缘上皮干细胞，可达角膜缘内2mm，尽量不要连带球筋膜组织，不必切开角膜缘基质和浅层巩膜组织，移植片角膜缘与创面角膜缘相对应,将植片平铺于植床,用10-0进口非吸收丝线间断缝合5～6针固定于浅层巩膜。供区创面球结膜用10-0进口非吸收丝线间断缝合1～2针。

1.3.3羊膜移植术：B组:将羊膜片修剪成同创面大小,将羊膜上皮面朝上平铺于巩膜及角膜缘创面上，用10-0进口非吸收丝线间断缝合固定于浅层巩膜及周边的结膜,角膜缘两端羊膜与下方的浅层巩膜缝合固定,共5～6针,尽量使羊膜和创面贴附紧密,剪掉周围多余羊膜。当结膜缺损面积较大时,羊膜移植片必须足够大以形成结膜穹隆部。

1.3.4术后处理:两组患者术毕结膜囊点氯霉素眼水，涂红霉素眼膏，术眼包扎,每日换

药1次3天。第4天起开放滴眼水,局部用洛美沙星眼水和妥布霉素地塞米松眼水,每日6次,红霉素眼膏,每晚1次。连续2周。10天拆线，同上抗生素眼水每日3次，连续2月，裂隙灯显微镜下观察角巩膜创面修复情况,羊膜透明度、有无融解、贴附情况,羊膜及结膜瓣愈合情况,有无胬肉复发等。

1.4疗效评价

疗效标准参照Prabhasawat等[2]提出的分级方法,共分4级。1级:手术区域外观与周围正常组织相同;2级:手术区域可见明显的新生血管伸向角膜方向,但无纤维组织增生:3级:在2级的基础上出现纤维组织增生,但未侵入角膜;4级:新生的纤维组织侵入角膜,即临床意义的胬肉复发。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0软件进行μ检验和卡方检验P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1角膜、巩膜创面的愈合及手术并发症

两组患者术后早期均有不同程度的结膜及植片充血、水肿和异物刺激感,3～4天后症状逐渐减轻;3～8天可见自体角膜缘上皮干细胞移植片水肿，10～12天水肿基本全部消退，愈合贴附良好。7～8天羊膜植片开始呈透明或半透明,轻度或中度水肿、增厚,4周左右羊膜溶解、吸收。角膜创面上皮愈合时间A组为3～5(4.12±1.22)天;B组为5～11(6.12±1.36)天,两组比较差异有统计学意义(μ=10.17,P<0.001)。巩膜创面一般在术后2周内逐渐恢复。全部病例均无排斥反应、感染、复视和眼球运动障碍等并发症发生。

2.2随访结果

78例(105眼)，其中有75例（102眼）完成随访，术后随访10～36（28.15±13.26）个月，A组41例(57眼),其中39例（55眼）完成随访，术后随访时间平均26.82±12.56月,2例(2眼)失访,失访率3.63%;1例1眼复发,复发率为1.81%；B组37例(48眼),其中有36例（47眼）完成随访，术后随访时间平均(25.98±13.12)月,1例(1眼)失访,失访率2.1%;有15眼复发,复发率为31.92%，两组比较,失访率差异无统计学意义(χ2=0.674,P>0.05),复发率差异有统计学意义(χ2=8.012,P<0.001)(表2)。

表2两组复发性翼状胬肉术后复发情况眼数(%)

3讨论

翼状胬肉是最常见的眼表疾病之一，属多因素疾病，角膜缘上皮干细胞受损、修复功能障碍、长期慢性炎症刺激、结膜上皮及纤维血管组织增生、正常的眼表型不能重建等是翼状胬肉形成的基本动因。翼状胬肉术后复发率高，单纯切除术后复发率可高达50%～80%[3]。复发性胬肉再手术的复发率更高。角膜缘上皮干细胞功能的缺陷、手术创伤加快了纤维细胞增生、巩膜表层新生血管进入角膜创面是胬肉术后复发的根本原因[4]。

近年来，随着人们对角膜缘上皮干细胞和羊膜认识的深入，治疗翼状胬肉的方法也在不断改进。Thoft[5](1977年)首先提出自体健眼角膜缘周围取结膜植片移植于术眼角膜植床表面治疗化学性眼烧伤的理论。Kenyon等[5](1986年)首创了角膜缘移植术，采用自体的角膜缘组织进行移植，取得了一定的效果。本研究小组分别于1998年[6]和2002年[7]对初发性和复发性翼状胬肉采用自体角膜缘上皮干细胞移植手术治疗的临床研究，均疗效较好。研究发现角膜缘上皮干细胞移植术是一种促进角膜损伤愈合、稳定角膜表面、修复角膜上皮糜烂和持续性上皮缺损、减少角膜新生血管侵入、增进视力,提高角膜移植成功率的有效方法[6～8]。角膜缘干细胞广泛存在于角膜缘基底部,能分化、增生为角膜上皮细胞,也能阻止结膜上皮细胞移行至角膜表面,对于保持角膜的透明性与正常生理功能具有重要意义[7]。

自从1995年Kim和Tseng应用保存的羊膜修复兔眼角膜上皮获得成功后,羊膜在眼科领域得到广泛应用。羊膜是一种半透明、抗原性极低、有一定韧性且无神经、血管、淋巴管的组织。它包括一层很厚的基底膜和无血管的基质。基底膜可以刺激结膜杯状细胞分化,促进结膜干细胞分化为结膜上皮细胞,促进结膜上皮细胞移行。羊膜含有高浓度的碱性成纤维生长因子(bFGF)和肝细胞生长因子(HGF),转化因子β2(TGFβ2)等,能抑制TGF2β信号传递,抑制正常人角膜缘成纤维细胞的增生和分化成为纤维细胞,减少瘢痕化,抑制新生血管形成,阻止变性结膜组织生长[8]。

本研究发现两组术后角膜创面上皮修复愈合时间A组为3～5(4.12±1.22)天;B组为5～11(6.12±1.36)天,两组比较差异有显著统计学意义(μ=10.17,P<0.001)。本研究结果显示，对治疗复发性翼状胬肉，自体角膜缘干细胞移植远期临床效果显著，复发率明显低于羊膜移植组，两组比较手术6个月后的各个随访时间段，其差异均有显著性统计学意义。

本研究结果表明自体角膜缘上皮干细胞移植术后角膜创面修复愈合快，远期临床效果显著，改善美观，减少角膜散光，提高视力，术后复发率低，是治疗复发性翼状胬肉的较理想的方法。而羊膜移植对复发性翼状胬肉的治疗应有待进一步研究。

参考文献

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[2]PrabhasawatP，BartonK，Burkett，etal.Comparisonofconjuntivalautografts，amnioticmembranegraftsandprimaryclosureforpterygiumexcision[J].Ophthalmology，1997，104(6)：974-985.

[3]毛羽翔，吴中耀.应用羊膜移植手术治疗复发性翼状胬肉[J].中国实用眼科杂志，2001，19（11）：876-877.

[4]Frucht-peryJ,RaiskupF,NsarM,etal.Conjunctivalauto-graftingcombinedwithlow-dosemitomycinCforpreventionofprimarypterygiumrecurrence.AmJOphthalmol.,2006,141:1044-1050.

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[6]杜振亚，姜德咏，聂爱光.自体角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉。中华眼科杂志，1998，34：391-392.

[7]杜振亚，姜德咏，聂爱光.自体角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉的临床分析.中华眼科杂志，2002，38：351-354.

[8]周世有，陈家祺，刘祖国，等.羊膜移植重建急性期严重烧伤眼表的临床研究[J].中华眼科杂志，2004，40（2）：97-100.