角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的疗效观察

角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的疗效观察

陈小虎王伟王德亮何平

陈小虎王伟王德亮何平（陕西省商洛市第二人民医院眼科陕西商洛726000）

【摘要】目的探讨翼状胬肉切除角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床效果。方法选择原发性翼状胬肉236只眼，复发性翼状胬肉16只眼，通过翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植术进行手术治疗，术后观察随访6-24个月，平均16个月。结果在观察随访期内，3只眼复发，复发率为1.19％。并发症：2只眼在结膜缝合间有小肉芽增生,2只眼在结膜提供区有小肉芽增生。结论翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植术是治疗翼状胬肉复发率非常低的方法，值得临床推广应用。

【关键词】角膜缘干细胞翼状胬肉

【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0084-02

翼状胬肉是最为常见的眼表疾病之一。表现为睑裂区局部球结膜纤维血管组织呈三角形样增生及变性，侵犯角膜，多见于鼻侧睑裂区，常双眼发病，术后易复发。发展到一定程度时可引起散光、视力下降、眼部不适感及美容问题，严重影响患者的身心健康[1～2]。如何能找到一种简便易行，又行之有效,可以降低翼状胬肉的复发的方法是一个值得探讨的问题。近年来开展翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术已广泛应用于治疗翼状胬肉，该手术明显降低翼状胬肉复发率，取材方便，不需要特殊的保存设备和技术操作，易掌握，便于临床医生特别是基层医疗单位推广应用，我院2010年期间采用翼状胬肉切除自体角膜缘干细胞移植术进行手术治疗252只眼，经6～24个月（平均16个月）追踪观察，获得满意效果，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料：自2010年期间收住院的翼状胬肉患者，原发性翼状胬肉236只眼，男性95只眼，女性141只眼；复发性翼状胬肉16只眼，男性6只眼，女性10只眼。其中进行期胬肉163只眼，静止期胬肉89只眼。年龄32岁至76岁，平均53岁。患病最短时间为2年，最长为33年，平均为8.4年。翼状胬肉侵入角膜缘内约2.0～6.0mm，平均3.5mm。术后随访6—24个月，平均16月。

2.手术方法：1%的爱尔凯因表面麻醉5分钟后，置开睑器，在翼状胬肉体部下注射2%利多卡因2ml加2滴盐酸肾上腺素的混合液，注射总量为0.5ml，作球结膜及胬肉体部下局部浸润麻醉。手术由同一位医生在手术显微镜下进行。（1）首先用显微剪在翼状胬肉颈部两侧，距翼状胬肉约0.5mm,处剪开结膜，并且沿翼状胬肉体部两侧剪至距半月皱襞1mm处。将结膜与翼状胬肉分离至泪阜下，然后将翼状胬肉与巩膜分离不要伤及直肌，在距半月皱襞1mm处剪开结膜，然后用镊子牵拉起翼状胬肉，用剪刀从泪阜下剪下翼状胬肉。（2）将翼状胬肉头部从角膜上撕下，用刮胡刀片从角膜、角膜缘上刮下残存的翼状胬肉组织，用大头针烧灼止血。（3）在12点位处球结膜取与翼状胬肉切除处相应大小的结膜，并带0.5mm左右的角膜上皮组织（即角膜缘干细胞）。（4）用10/0的尼龙线连续缝合，移植片结膜面上皮向上，结膜片角膜缘与植床的角膜缘相重合，在连续缝合时在四个角处带着巩膜浅层。术毕红霉素眼膏涂眼轻加压包扎。

3.术后处理：术后第二天换药，此后术眼不用包扎，可戴太阳镜。妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼每天4次，小牛血去蛋白眼用凝胶滴眼每天4次，共2周，10天拆线。术后2周开始普拉洛芬滴眼液滴眼每天3次，玻璃酸钠滴眼液滴眼每天3次共2周。

4.随访观察术后1周2～3天观察，以后分别于术后1周、1个月、半年、1年，采用双盲裂隙灯显微镜检查随访，观察6～24周，平均16个月。

5.判断标准治愈：角膜创面愈合，透明光滑，残留角膜云翳，结膜无充血，光滑无增生；复发：角膜创面新生血管及胬肉组织侵入。在统计中有4只眼在结膜缝合间有小肉芽增生，将肉芽切除后愈合，未复发；3只眼复发。

结果

1.手术结果

术后在24h内术眼异物感明显，伴流泪，其后症状渐渐减轻。3～4天移植结膜水肿明显，7～8天后水肿明显减轻，结膜提供处伤口常在6～7天后愈合，在10天拆线时角膜愈合好，结膜片愈合平整，患者的异物感及流泪等症状消失。术后观察6～24个月（平均16月）。治愈者245只眼，有4只眼在结膜间有小肉芽增生，将肉芽切除后愈合，未复发；3只眼复发，复发率为1.19％。其中2只眼为2次术后复发，1只眼为1次术后复发。3例复发者未再手术，仍对其随访中。

2.并发症

（1）移植结膜部分裂开：其中有4只眼拆线时发现与内眦部结膜没能愈合，其主要原因在缝合时没有正确将结膜移植片与内眦部结膜缝合，而在缝合时把结膜移植片误与半月皱襞缝合。个别病人可能在缝合时二侧结膜带的过少脱落所致。

（2）翼状胬肉切除区域小肉芽组织增生：其中2只眼发生小肉芽组织增生，位于内眦部结膜间愈合不佳处，发生小肉芽组织增生者在表面麻醉下剪除，如有出血可压迫止血或烧灼止血。

（3）结膜供区的肉芽组织增生：结膜提供区不作任何处理一周后愈合良好，但有2只眼在结膜提供区发生肉芽组织增生。表面麻醉下剪除肉芽组织烧灼止血，一周后愈合良好。

讨论

目前的研究表明翼状胬肉的发生可能与局部角膜缘干细胞功能缺失、角膜缘不能阻挡增生的结膜及结膜下纤维血管想角膜侵犯有关[3-5]。也有报道认为翼状胬肉的复发是由残留下的具有转化特性的成纤维细胞加速增殖和再度侵袭导致[6]。目前翼状胬肉治疗方法多种多样，药物治疗只能减轻其症状，所以根治还是以手术为主，手术方法很多，如胬肉切除、暴露巩膜，但术后复发率高达20%～70%，且复发胬肉较原发者生长更快，肉芽瘢痕增生，易造成睑球粘连等严重并发症[7]，一些辅助治疗如MMC，B射线等治疗，临床已较少使用，目前翼状胬肉手术主要有结膜移植，羊膜移植及纤维蛋白胶替代缝线治疗。自体结膜移植术很早应用于临床（1931年），其术后复发率为2％～16％[8]，翼状胬肉的发病原因主要是角膜缘上皮屏障的破坏而发生，所以角膜缘干细胞的缺乏与胬肉的发生、复发有很大关系，角膜缘上皮基底部含有大量的干细胞，胬肉切除后使本来就缺乏干细胞或干细胞功能障碍的角膜缘形成更大范围的干细胞缺乏及角膜上皮的缺损，这可能是胬肉切除后高复发率的一个重要原因，角膜缘上皮移植为胬肉切除区提供了新的干细胞组织，为重建角膜缘Vogt栅状皱纹，阻止了结膜血管侵入及重建角膜表面起了很重要的作用[9]。角膜缘干细胞的概念由Schermer等首次提出[5]。角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，含有丰富的蛋白酶，具有增生潜力高、细胞周期长、分化程度低、呈向心性运动、不表达角膜蛋白K3等特性。Kemyon等根据角膜缘细胞理论首次将角膜缘移植术用于翼状胬肉治疗，其机制为：大量的角膜缘干细胞可以使胬肉切除区角膜缘获得重建，恢复其向角膜供应干细胞的功能，故术后翼状胬肉切除区的上皮细胞非常稳定：含有干细胞的角膜缘组织形成“堤坝”，阻止结膜上皮下组织及新生血管向角膜内生长，有效避免了移植胬肉复发[10]。我们采用翼状胬肉切除自体结膜带角膜缘上皮移植重建角膜缘的方法治疗翼状胬肉取得非常好的效果。本组病例复发率仅为1.15％。因此该方法应该作为翼状胬肉手术的首选方法。作者认为在手术治疗中要注意以下几个方面：（1）严格掌握适应症，对年龄小于60岁，翼状胬肉侵入角膜大于3mm者首选该手术方法。（2）翼状胬肉的发生和复发从本质上讲是一种角膜上皮的结膜化过程，故取结膜片应尽量远离角巩膜缘。因为靠近穹隆部的结膜上皮层是由3～4层细胞所构成，表层为扁平上皮细胞，逐步向角膜缘移行中变为复层鳞状上皮。在光学显微镜下，此处的结膜与角膜上皮细胞形态类似，很容易侵入角膜。笔者利用两处结膜结构上的不同使角膜创面有充足的时间自行修复，从而抑制其角膜的结膜上皮化，防止胬肉的再发；结膜提供区域不注射麻药，表面麻醉即可，这样取结膜时就可以少带结膜下筋膜，使手术更为方便。（3）手术的每一环节都不容忽视，需要高度重视术中各步骤，特别是要将角膜部位胬肉残存组织清除干净，复发性胬肉因瘢痕组织增生，标志不清，故手术更要认真、细致，操作轻巧准确，尽量减少不必要的组织损伤，在取胬肉头部时以撕脱法较好，对附着牢固处用刮胡刀片刮下，尽可能较少对角膜基质层的损伤，减少术后角膜云翳或斑翳的形成等并发症。（4）缝合缝线以10/0尼龙线为好，可吸收线可能加重炎症反应，以连续缝合为首选，这样可减少术后线头引起的异物感症状，同时可以缩短手术时间，缝合时不要外露筋膜，内眦部把Tenon囊固定在半月皱襞下方，这样可减少术后肉芽组织增生同时有减少复发的可能。（5）拆线一般在术后10天左右比较好，这样可以使移植片在完全愈合的情况下再拆线。拆线时可用7号针头将线挑断，然后再用镊子拉出线即可，这样可避免拆线时损伤结膜移植片。（6）地塞米松属类固醇药物，可抑制细胞DNA、RNA蛋白质合成，改变细胞膜的渗透性，抑制其有丝分裂，故有强大的抗炎及抑制新生血管、肉芽组织增殖等作用。另外，胬肉的发生与免疫有关，而皮质激素对免疫过程的多个环节都有明显的抑制作用。短期合理的应用一般不会引起不良反应。

作者认为该手术方法是目前手术治疗翼状胬肉方法中复发率非常低的一种术式，应该作为手术治疗翼状胬肉的首选方法。

参考文献

[1]徐锦堂，孙秉基，方海州.眼表疾病的基础和临床.天津：天津科学技术出版社，2002，287.

[2]李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版，1990，1319.

[3]刘祖国，王华.努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J].中华眼科杂志，2007,43（10）：865-867.

[4]李淑林.翼状胬肉发病机制的研究进展[J].眼科研究，2009.27（3）248-252.

[5]刘祖国.眼表疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2003:359-367.

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[7]朱婷婷，孙松.翼状胬肉手术治疗方法研究进展[J].眼科新进展，2011,31（3）,293-295.

[8]郑新富，许素珍，郑新明，洪秀英.不同术式治疗翼状胬肉临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2007,29（5）：398-399.

[9]孙铁军.张一凡.带角膜上皮自体角膜缘干细胞治疗翼状胬肉[J].眼外伤职业眼病杂志，2004,26（11）：782.