护理不良事件原因分析及对策

护理不良事件原因分析及对策

吴小燕李林枝

吴小燕李林枝（广东省惠州市第三人民医院516002）

【摘要】目的通过根本原因分析法（RCA）分析不良事件，探讨相应防范措施。方法对2012年某三级综合医院上报护理部285例护理不良事件汇总行RCA分析。结果工作年限5年以下的护士占所有不良事件发生率的59.3%，其中有31人多次（3次及以上）发生不良事件；护理不良事件前四位分别是管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；不良事件相对聚集病区为神经外科、神经内科、普外科、血管介入中心。结论加强低年资护士培训，持续质量改进减少神经外科管路事件是有效控制不良事件，提高护理安全的关键。

【关键词】护理不良事件根本原因分析法质量改进

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0058-02

护理不良事件一词最近几年被频繁地使用，并越来越多地受到关注，但护理不良事件没有统一的定义。通常认为，护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。而不良事件广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）[2]。

目前由于医疗卫生事业与广大就医者期望值有一定的距离，如何保证患者安全，是护理管理者最为关注的重要问题。为此我们对某三级医院2012年上报护理不良事件进行分析，以进一步提高对不良事件的认识、干预，保证护理安全。

1资料与方法

1.1一般资料

2012年度某三级综合医院上报护理不良事件285例。涉及31个相关科室，238名护士，其中23名护士多次（年度三次以上）发生不良事件。

不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。①警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。②不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。③未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。④隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实[2]。

根据护理不良事件报告及处理表，不良事件的具体分类包括：药物事件、管路事件、皮肤事件、跌倒事件、医疗处置事件、输血事件、手术事件、其它事件等[2]。

1.2研究方法

对某三级综合医院2012年度所报护理不良事件285例汇总分析。

1.3统计学处理

采用频数、百分比等方法描述一般资料，分析发生原因与护士护理工作年限的关系、不良事件类型、病区聚集性。

2结果

2.1护理不良事件分类和患者损伤结局

护理系统上报不良事件分类见表1：

表1285例护理不良事件分类情况

所涉护理不良事件285例中，警告事件1例(0.35%)，不良事件83例（29.12%），未果事件182例（63.86%）,隐患事件19例（6.67%）。

2.2不良事件工作年限分布情况

护理不良事件工作年限分布见表2：

表2285例护理不良事件工作年限分布情况

2.3护理不良事件病区相对聚集情况

护理不良事件类别及病区相对聚集见表3：

表3285例护理不良事件类别及病区相对聚集分布情况

3原因分析及护理对策

3.1护理不良事件发生的原因

本研究结果显示，按护理不良事件反应分类最多见的不良反应依次为管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件；护理不良事件相关护士59.3%工作年限在5年以内；相对聚集的科室为神经外科以管道事件为多，神经内科以跌倒事件为多，普外科以皮肤事件为多，介入中心以药物事件（造影剂外渗）为多。

3.1.1按不良反应类型分类依次为管路事件、药物事件、皮肤事件、跌倒事件等，与大多数报道相符。

3.1.2工作年限护士工作小于5年发生169例，占59.3%，年轻护士对患者的病情评估不到位，对自我的认识不足，未按操件规范执行，沟通能力不足，对患者及陪护的宣教不到位。

3.1.3与病区聚集相关据上可知某三级医院不良事件发生情况为：全院不良事件285例，其中管路事件83例（29.12%）占首位，神经外科共34例（11.93%），其中19例为管路事件占科内不良事件的55.88%，占全院管路事件的22.89%。可见有效控制神经外科管路事件能减少全院不良事件发生率。

分析神经外科不良事件情况，19例管路事件都为非计划性拔管，非计划性拔管(Unplannedextubation,UEX)是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[3]。一例是自行拔出PICC管，3例是尿管，另有15例为胃管。存在患者活动、翻身时脱出；导尿管气囊漏水滑脱；搬运时牵拉脱出；患者自行拔管。

针对神经外科主要的不良事件UEX，组织全院，特别是神外护士利用鱼骨图行RCA，从“人”、“机”、“物”、“环”、“法”5个方面找出问题的根本原因，从而组织实施改进措施，进行检查总结。如此行PDCA循环以减少UEX及其他不良事件的发生。

神外UEX主要原因为：（1）护士因素：①对患者的病情评估不到位，存在躁动时未约束；②对导管的选择存在差异，导管固定的有效性观察不到位；③对躁动不安或意识不清的人使用约束具选择不合适；④对患者及陪护的宣教有效性未落实，如留置这些管道的重要性，防自行脱管、拔管的注意事项。⑤责任性不强，病人有不适时未及时发现。（2）患者因素：①神经外科病人很多意识不清、躁动不安、甚至精神异常；②对所置管道的重要性认识不足；③在活动时未做相应的保护。（3）导管因素：①导管质量问题，鼻胃管较硬、粗，病人觉不适，尿管气囊漏水；②导管固定不到位，如粘贴胃管胶布自然松脱，或胶布固定鼻翼处瘙痒，瘙抓；PICC导管缝线处老化脱落。（4）环节因素：①重病人多；②未按规定巡视；③各种护理、检查、治疗、交接班查看皮肤时松开约束带。（5）医护沟通因素：①医生查房时与病人说可以拔管而未下医嘱，护士不知，或病人可以自行从口腔进食还留有鼻胃管未拔，至自行拔管；②躁动不安患者未给予镇静、镇痛药物。

3.2减少护理不良事件的对策与实施针对工作年限小于5年、神经外科管道事件进行实施。

3.2.1不良事件相关护士59.3%的工作年限小于5年，最近几年护士离职率较高，护理队伍不稳定，导致低年资护士工作能力不强，在临床工作中，低年资护士对患者评估不全面，遗漏评估有价值的资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护患配比不足，缺乏足够细仔的评估与沟通与巡视时间，沟通不良已经存为医院不良事件的主要原因之一[4]。为此护理部一方面提议医院管理者加大对护理人力的支持，并在绩效上给予政策倾斜，给予合理调配人力，稳定护理队伍，同时针对低年资护士集中培训教育，强化风险培训、核心制度、沟通技巧培训，科内层级管理，落实二、三级质控，加强护理部专项督导管理。

3.2.2针对神经外科UEX，予完善并执行导管管理制度，留有管道患者全部分类登记在册，评估病人病情、管道类型和管道拔除或滑脱的危险性，并根据各类管道置管期间相应的巡视、宣教、固定、标识、交接及记录。

针对护士、患者、导管、环节、医护沟通所分析因素采取针对性措施，持续改进，如组织护士UEX知识培训，将预防UEX事件作为2013年神经外科减少不良事件的重点培训内容，将培训方法向全院推广，并给予预防性警示；选择合适导管，对于尿管气囊漏尿问题与器械科联系厂家改进质量或更换采购厂家；统一培训改进管道固定法，如对胃管采用强力弹性胶布固定；合理使用约束具，特别是对意识不清、躁动不安、甚至精神异常者给予约束，对病陪人说明约束的目的是为了防止无意或不小心拔管；做好沟通与宣教，特别要说明每一种管道的重要性，反复强调脱管的危险性，提高其管道的自护能力；对于可拔除的管道与医生沟通，防止延迟拔管。

4结论

护理不良事件报告处理制度是护理工作十大核心制度之一。护理不良事件是护理管理质量评价指标的重要项目，采用RCA的方法分析护理质量，能够着眼于整个护理体系，利用PDCA循环法，达到持续护理质量改进减少不良事件的发生，从而提高护理安全。达到患者安全我安全的目的。低年资护士是导致护理不良事件的主要人群，每个护士都有一个成长的过程，只有做好年轻护士的培训，把安全放在第一位，做好风险管理，才能有效减少不良事件的发生。管道事件是这次汇总不良事件中的最主要类型，神经外科作为一个不良事件较多，管道事件聚集，是我们关注的重点。

参考文献

[1]郭琼娥.奖惩护理管理制度对预防护理失误的作用[J].护理学杂志,2010,25(31):58～60.

[2]彭刚艺，陈伟菊.护理管理工作规范[M].广州:广东科技出版社，2011[4]:112，301～302.

[3]陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（10）：934～937.

[4]杨莘，王祥，邵文利等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，45(2):130～132.